三甲评审科室资料

1、《行政管理》

1-1 、《科室基本状况》 1）目录 2）科室简介

3）科室运转构架

4）科室医护人员基本状况

5）科室基自己员的流动状况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特点医疗服务项目 8）要点专科申报、评审状况 9）科室签署的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职状况 11）来访状况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其余

1-2 、《医护执业允许》 1）目录

2）医院下发的有关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特别上岗证大型设备上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证

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复印件

1-3 、《制度职责汇总》 1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室拟订的制度、职责汇总 1-4 、《文件通知资料》 1）目录

2）上司管理部门及医院下发的文件、通知 1-5 、《会议记录》 1）目录

2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重要事件议论记录本 1-6 、《交接班管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件

3）主管医生更改交接记录登记本4）科室换班记录本 5）护士换班记录本 6）职能部门的看管记录 7）连续改良、剖析资料 1-7 、《医德医风建设》

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1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼品记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获取的荣誉和奖赏资料

7）科室展开的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1 、《质量与安全管理记录》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的看管记录 9）连续改良、剖析资料

2-2 、《医疗技术准入管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度

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3）科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的查核资料、能力评论及医疗、处方、手术、操作再授 权表

6）各级医师医疗受权表 7）各级医师处方受权表 8）各级医师手术受权表 9）各级医师操作受权表 10）各种医疗技术受权档案

11）各种技术准入申请书及赞同文件 12）职能部门的看管记录 13）连续改良、剖析资料 2-3 、《临床议论会诊记录》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度 3）术前议论记录本

4）疑难危大病例议论记录本 5）死亡议论记录本 6）出门会诊登记本

7）院外专家来院会诊登记本

8）院内多学科综合诊断会诊记录本 9）职能部门的看管记录

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10）连续改良、剖析资料 2-4 、《单病种质量控制》 1）目录

2）医院下发的有关文件

3）单病种质量控制的有关制度与工作流程 4）单病种质量控制实行小构成员及分工表 5）单病种质量信息登记表 6）职能部门的看管记录 7）连续改良、剖析资料 2-5 、《临床路径管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件

3）临床路径小构成员及分工表

4）科室实行的临床路径病种及临床路径文本 5）进入临床路径患者的知情赞同有关制度与程序 6）变异和退出原由剖析记录 7）临床路径按期评估记录

8）临床路径患者的入组率和入组达成率 9）临床路径检测指标汇总表 10）职能部门的看管记录 11）连续改良、剖析资料 2-6 、《紧急值管理》

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1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构

4）科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录 5）科室常有的“紧急值”紧急值表 6）科室“紧急值”登记本 7）职能部门的看管记录 8）连续改良、剖析资料

2-7 、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构

4）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU 患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU 患者的原由 剖析议论记录

7）职能部门的看管记录 8）连续改良、剖析资料

2-8 、《缩短均匀住院日管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度 3）科室管理机构

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4）住院超出 30 天患者上报记录 5）住院超出 30 天患者剖析记录 6）职能部门的看管记录 7）连续改良、剖析资料

2-9 、《住院超出 30 天患者管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度 3）科室管理机构

4）住院超出 30 天患者上报记录 5）住院超出 30 天患者剖析记录 6）职能部门的看管记录 7）连续改良、剖析资料

2-10、《医疗安全不良事件管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构

4）医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录本 （ 1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（ 2）事件记录 : A、事件经过

B、科室剖析议论建议

C、医院组织的安全剖析记录

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D、办理结果 E、改良举措

5）院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录本 （ 1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人 （ 2）事件记录 A、事件经过

B、科室剖析议论建议

C、医院组织的安全剖析记录 D、办理结果 E、改良举措

6）职能部门的看管记录 7）连续改良、剖析资料 2-11、《统计指标》 1）目录

2）科室各种医疗统计报表

3）医疗技术管理报表（月报与年报） 4）报表剖析记录

2-12、《患者安全管理的其余制度》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度（围手术期安全制度、知情见告制度、拜托受权制度、患者身份确认制度等）

3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工

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三甲评审科室资料

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和 工作总结

5）科内培训学习记录 6）职能部门的看管记录

7）连续改良、剖析资料 （包含科内自查改良记录） 此部分 1）、3）、4）即 2-1 、《质理与安全管理记录》的 1）、3）、4）3、《科教管理》 3-1 、《任职教育培训》1）目录

2）医院下发的有关文件、制度 3）科室管理机构

4）近三年科室“三基”培训查核工作计划、总结

5）三基培训记录及查核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片） 6）科室法律法例培训记录及查核

7）科室展开的连续教育项目状况（包含出门讲课资料） 8）近三年人员外派深造、参加学术会登记状况 9）近三年人员学分详细项目表及达标状况 10）职能部门的看管记录 11）连续改良、剖析资料

12）科室担当国家、省、市连续教育项目或结合举办的项目资料 3-2 、《临床教课管理》 1）目录

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三甲评审科室资料

2）医院下发的有关文件 3）临床教课管理制度 4）科室管理机构 5）临床教课计划

6）实习生、深造生名册登记本

7）科室临床教课培训、课件、查核试卷、成绩表、图片等 8）连续改良、剖析资料

3-3 、《住院医师规范化培训》 1）目录

2）医院下发的有关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本

6）有关培训内容、课件、出科查核试卷、成绩表、图片等7）连续改良、剖析资料 3-4 、《科研管理记录》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度 3）科室管理机构

4）可连续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向

（2）有合理的科研人材梯队

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（ 3）年度有科研和人材培育计划 （ 4）各项在研项目中期评估表 （ 5）科研成就转变为临床医学应用的事例及效益评估 （ 6）科室人材培育记录 5）新技术项目登记本

6）近 3 年各级科研立项登记表及有关复印件 7）近 3 年获奖科研项目登记表及有关复印件 8）近 3 年发布医学论文登记表及有关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）连续改良、剖析资料

4、《临床诊断指南及操作规范》 1）目录

2）指南和操作规范 5、《风险管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件、制度 3）科室管理机构

4）紧迫状况下人员代替方案

5）科室高风险诊断项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本：

记录辨别、评估、办理科室潜伏的各项风险， 共 13 种：

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需记录、剖析以下患者， 三甲评审科室资料

（ 1）低收入阶层的患者 （ 2）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者 （ 3）在与医务人员接触中已有不满情绪者 （ 4）估计手术等治疗成效不好者 （ 5）自己对治疗希望值过高者 （ 6）对交代病情重表示难以理解者 （ 7）有发生征兆或已发生院内感染者 （ 8）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者 （ 9）有医疗纠葛偏向的患者 （ 10）高风险手术患者 （ 11）需要使用名贵自费药品或资料者 （ 12）因为交通事故有可能推委责任者 （ 13）特别身份的患者 7）连续改良、剖析资料 6、《应急管理》 1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各样急救、防备、停电等处理方案等 4）科室管理机构 5）操练记录

6）科室的连续改良记录 7、《设备物质管理》

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1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构

4）本科室设备、物质台帐 5）医疗设备操作手册

6）医疗仪器设备使用人员操作培训和查核记录。

7）医学装备质量查验、计量、养护、保护、维修资料。

8）特别装备的生产、 安装合格证明以及依据规定必备的允许证明。 9）医用耗材和一次性使用无菌器材采买、领用、出库的程序和有关 记录

10）设备成本效益、临床使用成效、质量平剖析资料 11）职能部门的看管记录 12）连续改良、剖析资料 13）其余

8、《患者健康教育记录》 1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构

4）住院时期展开的健康教育记录 5）出院后展开的健康教育记录

6）科室供应给患者的健康教育资料 7）职能部门的看管记录

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8）连续改良、剖析资料 9、《医院感染管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构

4）医院院内感染的培训查核记录 5）消毒剂使用登记本

6）消毒物件及紫外线灯使用登记本 7）医院惯例消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料

10）手卫生项目推动管理资料

11）围术期预防用药管理资料（手术科室） 12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

13）三个要点部位（导管血液感染、呼吸机有关肺炎、导尿管有关感染）预防控制管理资料 14）科室特点管理资料 15）职能部门的看管记录 16）连续改良、剖析资料 10、《传得病管理》 1）目录

2）医院下发的有关文件

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3）科室管理机构

4）传得病记录本，无漏报 5）连续改良、剖析资料 11、《药事管理记录》 1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构 4）抗菌药物管理记录

（1）抗菌药物临床应用管理制度

（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （ 3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （ 4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（ 5 ） 科 室 抗 菌 药 物 使 用 合 理 性 分 析记 录 （ 2015 年

起）

A、使用量排名前三位的抗菌药物件种 B、每个月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 住 院 患 者 微 生 物 检 验 样 本 送 检

率

E 、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位

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三甲评审科室资料

5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措 6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况

7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱评论反应、整顿状况 9）职能部门的看管记录 10）连续改良、剖析资料 12、《出院病人管理记录》 1）目录

2）医院下发的有关文件 3）科室管理机构

4）出院指导和随访登记本及资料

5）出院复诊患者、慢性病患者中长久预定登记本 6）出院便民服务举措流程

7）每个月出院病人满意度检查统计表 8）职能部门的看管记录 9）连续改良、剖析资料

13、《科室特有的文件资料》 ㈠临床科室 - 护理单元 14、《护理行政管理》 1-1 护理人力资源管理 1）护理单元状况简介

2）护理单元人员架构（层级分组、责任管床）

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三甲评审科室资料

3）岗位说明书

4）各级护理人员岗位职责、 工作标准、流程（表现整体护理模式） 5）紧迫护理人力资源分配方案（医院、护理部、护理单元） 6）护理人员绩效管理 7）人力资源连续改良记录 8）护理人员排班表 1-2 护理工作计划

1）护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元） 2）护理部主任行政查房记录表 3）护士长例会记录

4）医院、护理手下达的文件、通知（原文件盒）

5）招待院外观光登记表（前来观光单位、人数、内容等） 6）护理大事记（时间、护理大事记） 1-3 护理人员档案

1）护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业时间、毕业学校、 学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地点、政治相貌、何时荣膺为什么 职称、赏罚状况）每年更新

2) 护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特别上岗证） 1-4 制度流程

1）医院下发的汇编

2）科室拟订的制度流程汇编

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三甲评审科室资料

3）制度培训资料

1-5 法律法例医院一致下发 15、《护理业务管理》 2-1 专科护理

1）科室专科护理工作状况（计划、总结）

2）护理新业务、新技术展开状况（准入管理制度、方案、实行完好 资料）

3）护理业务查房状况： （护理部查房、护理单元查房计划） ，记录表 格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注）

4）护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、 会诊人员、院内外专业名称）

5）护理疑难病例议论记录（参照医生疑难病例议论记录） 6）医院专科护理小组下发的资料 2-2 护理统计指标

1）护理工作量报表（患者数目、工作量） 2）各项护理质量指标报表 16、《临床护理质量管理》

3-1 临床护理技术操作规范（医院下发） 3-2 护理惯例

1）医院拟订的护理惯例 2）科室拟订的专科护理惯例 3-3 《护理质量连续改良》

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三甲评审科室资料

1）医院质量管理组织架构 2）护理管理组织架构

3）护理质量与安全管理组织人员名单及职责

4）护理质量与安全管理计划（包含目标、质量标准、举措等）：起码 包含核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者 质量、患者用药治疗质量、 输血治疗质量、常用仪器设备及急救物件 质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等

5）护理质量与安全考评制度（包含检查方法、检查记录） 6）护理质量与安全考评结果（自查、他查）及连续改良记录 7）项目管理资料

17、《护理安全管理》 4-1 应急方案

1) 医院下发的应急方案汇编 2）科室编写的应急方案汇编 3）应急操练及连续改良记录 4-2 护理不良事件管理 1）护理风险防备举措

2）临床护理技术操作常有并发症的预防与办理规范 3）护理不良事件登记资料 4）护理投诉登记资料 5）护理不良事件剖析资料 18、《护理服务》

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1）护理服务规范、标准

2）优良护理服务有关制度、方案、计划 3）特别人群服务规定

4）保护患者隐私、民族习惯、宗教崇奉的详细举措 5）科室便民举措

6）患者健康教育工作计划及登记资料 7）护理随访计划及登记资料

8）科室供应给患者的健康教育资料

9）护理服务满意度检查及连续改良记录 19、《护理科教管理》 6-1 连续教育培训

1）医院下发的有关文件、制度 2）科室管理机构

3）科室“三基”培训查核工作计划、总结

4）三基培训记录及查核表课件/ 试卷，签到 / 成绩 / 图片） 5）科室法律法例培训记录及查核

6）科室展开的连续教育项目状况（包含出门讲课资料） 7）人员外派深造、参加学术会登记状况

8）人员学分详细项目表及达标状况（年末一致打印） 9）职能部门的看管及连续改良资料

10）科室担当国家、省、市连续教育项目或结合举办的项目资料 6-2 护士规范化培训

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6-3 护理教课管理 1) 护理教课有关制度 2) 护理教课计划及课程表 3) 护理教课纲领 4) 护理教课会议记录 5) 护生轮科安排表

6) 护生教课资料（小课、示范、教课查房等） 7) 护生考试资料

8) 评教评学资料（连续改良） 6-4 护理科研管理

1）护理科研管理有关制度

2）每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等

3）科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评论、 成就等）

4）护理人员论文状况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会 议交流）

5）参加学术集体状况（何人参加何种学术集体、任何职）附件： 资料盒及内容有关文档字体、字号等设置要求 1、标题：黑体、小二号、加粗、居中

比如：那曲地域人民医院“三甲”迎评档案

盒内容细条目

2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐

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三甲评审科室资料

比如： 1、《行政管理》

3、正文内容：宋体、小四号、左对齐 比如： 1）目录

4、正文项次要求：一、

（一）

1）、

（1）、

5、正文段落设置：首行缩进2 字符，间距单倍行距

6、页面、页边距设置： 翻开 word、wps 的初始设置， 不要另行改正

页边距：上 厘米，下 厘米，左 厘米，右 厘米。

7、成文日期： 用汉字将年代日标全，零写成全角的“○” ，一般成文日期右空 4 字居右搁置，地点由印章地点决定。

8、附件：附件尽可能与正文一同装订，并在附件的左上角第一行

顶格用宋体 3 号表记“附件”，后标全角冒号，附件假如有多份，使 用阿拉伯数字表记每份的名称，阿拉伯数字后加点号

9 、页码：宋 体、小五号、页脚居中， 格式：第X 页共X

页

比如：第1页 共14页

10、纸张： A4 纸，竖排，双面打印

11、复印件：应注明出处，小张复印件应贴在A4 纸上 备注：

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三甲评审科室资料

1、设备设备管理、院感、药剂管理、医德医风、传得病管理等资料 医护共放。

2、手术室、消毒供应中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需 按有关条款准备资料盒。

3、儿科除上述资料盒外，重生儿部分按条款准备资料盒； 4、内科、外科除上述资料外，介入部分按条款准备资料盒； 5、肿瘤科除上述资料盒外，放疗部分按条款准备资料盒；

6、呼吸内科除上述资料盒外，呼吸功能部分按条款准备资料盒； 7、内科除上述资料盒外，内镜部分按条款准备资料盒；

8、麻醉科（痛苦科）、ICU、门诊部、急诊科、中医科、痊愈科、高 压氧、血液净化中心、病理科、放射科、查验科、输血科、B超室、 心（脑）电图室等科室主要按条款准备资料盒。

9、职能科室按条款准备资料盒，条款之外的资料盒自行决定。

10、资料标签由各科室按规定一致制作，资料盒及盒内目录（按规定 格式）自行准备。

11、资料盒准备过程中出现的问题请实时与三甲办交流，以连续改良 工作。

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