模板验收表格

工程名称 施工单位 一般作业平台支架安全要点检查表

监理单位 资 料 检 查 支架材质 经施工企业技术部门负责人批准 或经施工企业技术负责人批准（注2） 钢管 有专项施工方案 有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明） □ □ 批准审施工企业技□ 方案 查术部门审查 经总监理工程师批准 方案 项目监理机□ 有技术交底记录 构审查 现 场 检 查 □ □ 外□ 连装□ 置设□ 置 □ □ □ □ 设置纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆 保证支架内部稳固的措施 沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆 设置纵横两向封顶杆，封顶杆位置有水平剪刀撑 竖直方向沿纵向全高全长从两端开始 每≤4.5m设一道剪刀撑 竖直方向沿横向全高全长从两端开始 每≤4.5m设一道剪刀撑 水平方向沿全平面从封顶杆往下每 ≤4.5m设一道剪刀撑 支于地面时，有垫板。支承面的处理符合规定 立杆支承 伸出长度：可调底座不大于300mm； 可调顶托不大于200mm。 禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座 水平杆在禁止区域内，禁止对接 禁止用木杆接长作立杆 封顶杆位置、每楼层（或沿柱高每 ≤4m）设抱柱装置 每楼层设连板装置 连墙装置在水平剪刀撑位置上设置（禁止在砌体上设置） 在无墙无板处设连梁装置 □ □ □ □ □ □ 剪刀撑倾角45°～60°，跨越5～7条 杆，宽度≥6m □ 建筑物悬挑部分的作业平台□ 支 架 在无法采用以上4种方法处设辅助装置 立杆支在地面上有垫板，支承面的处理符合规定 从楼面（悬臂结构除外）挑出型钢梁作上层作业平台的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。保证立杆不滑移的限位装置。型钢梁平面外约束。 □ □ 禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接 □ 禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的作业平台 □ 禁止使用叠层搭设的木材支撑体系 □ □ □ □ □ 禁止 事项 禁止不同形式的钢管支架、钢材木材支架混用 其它 立杆间距、水平杆步高符合要求 □ 扣件螺栓拧紧符合规定 检查单位：施工□ 监理□ 检查人： 年 月 日 注 1：一般作业平台是指除高大作业平台之外的作业平台。

检查结论 □1 通过 □2 整改 □3 停止搭设 整改或停止范围如下： 注 2：须经施工企业技术负责人批准的专项施工方案见《建筑施工模板及作业平台钢管支架构造安全技术规范》

7.1.3条。

精选

A.2 一般模板支架安全要点检查表

工程名称 施工单位 监理单位 资 料 检 查 有专项施工方案 有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明） □ 经施工企业技术部门负责人批准 批准或经施工企业技术负责人批准（注2）审施工企业技 □ 方案 查术部门审查 经总监理工程师批准 方案 项目监理机□ 有技术交底记录 构审查 现 场 检 查 □ □ 外□ 连装□ 置设□ 置 □ 梁底位置、每楼层（或沿柱高每 ≤4m）设抱柱装置。H≥6m的，封顶杆往下h处加一道抱柱 每楼层设连板装置 连墙装置在水平剪刀撑位置上设置（禁止在砌体上设置） 在无墙无板处设连梁装置 □ □ □ 支架材质 钢管 □ 设置纵横两向扫地杆，且纵横两向均不缺杆 保证支架内部稳固的措施 沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆 设置纵横两向封顶杆，封顶杆位置有水平剪刀撑 竖直方向沿纵向全高全长从两端开始 每≤4.5m设一道剪刀撑 竖直方向沿横向全高全长从两端开始 每≤4.5m设一道剪刀撑 水平方向沿全平面从封顶杆往下每 ≤4.5m设一道剪刀撑。 支于地面时，须在混凝土地面上支立杆。支承面的处理符合规定 剪刀撑倾角45°～60°，跨越5～7条 杆，宽度≥6m □ □ □ □ □ □ 在无法采用以上4种方法处设辅助装置 立杆支在混凝土地面上，支承面的处理符合□ 规定 建筑物悬从楼面（悬臂结构除外）挑出型钢梁作上层立杆支于楼面时，楼面下至少加一层支顶 □ 挑部分的模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长支承 模板支架 度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼面接触伸出长度：可调底座不大于300mm；□ 部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。保证可调顶托不大于200mm。 立杆不滑移的限位装置。型钢梁平面外约束。 支承梁的立杆应对接，禁止搭接 □ 水平杆在禁止区域内，禁止对接 □ □ □ □ □ □ 禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座 □ 禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的模板 禁止 禁止使用叠层搭设的木材支撑体系 事项 禁止用木杆接长作立杆 □ 禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接 □ 禁止输送混凝土的泵管与支架连结 禁止不同形式的钢管支架、钢材木材支架混用 立杆间距、水平杆步高符合要求 其它 扣件螺栓拧紧符合规定 □ 检查单位：施工□ 监理□ □1 通过 □2 整改 □3 停止搭设 整改或停止范围如下： 检查 结论 注 1：一般模板是指除高大模板之外的模板。

□ 截面高度1m及以上的梁的支承情况 □ 检查人： 年 月 日 注 2：须经施工企业技术负责人批准的专项施工方案见《建筑施工模板及作业平台钢管支架构造安全技术规范》

7.1.3条。

表 A.3 一般模板支架、一般作业平台支架整架验收记录表

类别：一般模板支架□ 一般作业平台支架□ 验收日期： 年 月 日 工程名称： 验收部位：○～○×○～○轴 实测项 实测值 立杆横距 间距 纵距 水平杆步高 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 每道水平剪刀撑间距 验收 架顶部位加强措施 内容 外连装置设置情况 支承面为地面的处理情况 水平杆缺失情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值 H≥6m模板支架封顶杆以下h处加一道抱柱装置： 辅助装置： 抱柱： 连板： 连墙： 连梁： 支承面为楼面的支顶情况 扫地杆缺失情况 封顶杆位置设置 封顶杆缺失情况 水平剪刀撑情况 扣件螺栓拧紧情况 截面高度1m及以上的梁的支承禁止对接区内，水平杆的搭接情况 情况 架子班长 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 结论： 结论： 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 安全员 责任人验 收 质检员 意 见 项目部技术负责人 监理工程师 验收 项目经理 结论 项目总监理工程师

精选

表 A.4

工程名称 施工单位 高大作业平台支架安全要点检查表

监理单位 资 料 检 查 支架材质 钢管 有专项施工方案 有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明） □ □ 不少于5人的专家组论证专项施工方案并出具论证意见 □ 论证后经修改的方案 经施工企业技术负责人批准 经总监理工程师批准 □ □ □ 有技术交底记录 现 场 检 查 设置纵横两向扫地杆，扫地杆位置有水平剪刀撑 保证支架内部稳固的措施 沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆 □ □ 封顶杆位置、每楼层（或沿柱 高每≤4m）设抱柱装置，危险区域每步高设抱柱装置 每楼层设连板装置 连墙装置在水平剪刀撑位置上设置（禁止在砌体上设置） 在无墙无板处设连梁装置 在无法采用以上4种方法处设辅助装置 □ 外设置纵横两向封顶杆，封顶杆位置有水平剪刀撑 □ 连装竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每□ 置 ≤4.5m设一道剪刀撑 剪刀撑倾角 设竖直方向沿横向全高全长从两端开始每45°～60°，跨□ 置 ≤4.5m设一道剪刀撑 越5～7条杆， 水平方向沿全平面每≤4.5m高设一道剪宽度≥6 m □ 刀撑，架顶部位加密水平剪刀撑 支于地面时，须在混凝土地面上支立杆。支承面的处理符合规定 □ □ □ □ □ □ 立杆支在混凝土地面上，支承面的处理符合规定 立杆支于楼面时，需支顶层数由验算定 支承 伸出长度：可调底座不大于300mm；可 调顶托不大于200mm。 禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座 禁止 水平杆在禁止区域内，禁止对接 事项 禁止用木杆接长作立杆 建筑物悬从楼面（悬臂结构除外）挑出型钢梁作挑部分的上层作业平台的立杆支座，型钢梁搁置□ 作业平台在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型支 架 钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。保证立杆不滑移的限位装□ 置。型钢梁平面外约束。 □ 禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接 □ 禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的作业平台 □ 禁止使用叠层搭设的木材支撑体系 □ □ □ □ □ 禁止不同形式的钢管支架、钢材木材支架混用 立杆间距、水平杆步高符合要求 其它 扣件螺栓拧紧符合规定 □1 通过 □2 整改 □3 停止搭设 整改或停止范围如下： 检查 结论 □ 检查单位：施工□ 监理□ 检查人： 年 月 日

2

□ 格构框架体系设置 □ 注： 高大作业平台是指达到或超过以下指标的作业平台：高度8m，或经荷载组合后的施工面荷载15kN/m，或经荷

载组合后的施工线荷载20kN/m，或经荷载组合后单点集中荷载7kN。

表 A.5 高大模板支架安全要点检查表

工程名称 施工单位 监理单位 资 料 检 查 有专项施工方案 有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明） □ 不少于5人的专家组论证专项施工方案并出具论证意见 论证后经修改的方案 经施工企业技术负责人批准 经总监理工程师批准 □ □ □ 支架材质 钢管 □ □ 有技术交底记录 现 场 检 查 保证支架内部稳固的措施 设置纵横两向扫地杆，扫地杆位置有水平剪刀撑 沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆 设置纵横两向封顶杆，封顶杆位置有水平剪刀撑 竖直方向沿纵向全高全长从两端开始每≤ 4m设一道剪刀撑 竖直方向沿横向全高全长从两端开始每≤ 4m设一道剪刀撑 水平方向沿全平面每≤4.5m高设一道剪刀撑，架顶部位加密水平剪刀撑 □ □ □ □ □ □ 外连装置设置 梁底位置、每楼层（或沿柱 高每≤4m）设抱柱装置，危险区域每步高设抱柱装置 每楼层设连板装置 连墙装置在水平剪刀撑位置上设置（禁止在砌体上设置） 在无墙无板处设连梁装置 在无法采用以上4种方法处设辅助装置 □ □ □ □ □ □ 剪刀撑倾角45°～60°，跨越5～7条杆，宽度≥6 m 立杆支承 伸出长度：可调底座不大于300 mm；可调 顶托不大于200mm。 支承梁的立杆应对接，禁止搭接 禁禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座 止 禁止使用叠层搭设的木材支撑体系 事项 禁止用木杆接长作立杆 支于地面时，须在混凝土地面上支立杆。□ 支承面的处理符合规定 支于楼面时加支顶，需支顶层数由验算定，□ 但不少于1层 □ 建筑物悬挑部分的模板支架 立杆支在混凝土地面上，支承面的处理符合规定 从楼面（悬臂结构除外）挑出型钢梁作上层模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。保证立杆不滑移的限位装置。型钢梁平面外约束。 □ □ 水平杆在禁止区域内，禁止对接 □ 禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的模板 □ 禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接 □ 禁止输送混凝土的泵管与支架连结 □ □ □ □ □ 禁止不同形式的钢管支架、钢材木材支架混用 其立杆间距、水平杆步高符合要求 它 扣件螺栓拧紧符合规定 □1 通过 □2 整改 □3 停止搭设 检整改或停止范围如下： 查 结 论 或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m。

□ 截面高度1m及以上的梁的支承情况 □ 格构框架体系设置 检查单位：施工□ 监理□ 检查人： □ □ 年 月 日 2注： 高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8m，或结构跨度18m，或经荷载组合后的施工面荷载15kN/m，

表 A.6 高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表

类别：高大模板支架□ 高大作业平台支架□ 验收日期： 年 月 日 工程名称： 验收部位：○～○×○～○轴 实测项 实测值 立杆横距 间距 纵距 水平杆步高 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 验收 内容 每道水平剪刀撑间距 危险区域加强措施 外连装置设置情况 支承面为地面的处理情况 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 扣件螺栓拧紧情况 禁止对接区内，水平杆搭接情况 架子班长 安全员 责任人 质检员 验收意见 项目部技术负责人 公司技术部门人员 监理工程师 方案编审方案编制人 人员意见 方案审查人 验收 结论

项目经理 项目总监理工程师 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值 加密抱柱： 加密顶部水平剪刀撑 辅助装置： 抱柱： 连板： 连墙： 连梁： 支承面为楼面的支顶情况 扫地杆位置的水平剪刀撑 封顶杆位置的水平剪刀撑 截面高度1m及以上的梁的支承情况 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 结论： 结论： 水平杆 缺失情况 格构框架体系设置情况 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 通过（ ）不通过（ ） 通过（ ）不通过（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 表 A.7 扣件拧紧抽样检查表

支架所在部位 实抽数 不合格数 (个) (个) 所检部位质量判定 检查日期 年 月 日

工程名称 抽样部位 安装扣件数量(个) 允许不合格数数量(个) (个) 规定抽检所抽部位的5%，且不少于10个 封顶杆位置及封顶杆往下一步高h范围内 截面高度≥1m并 ＜1.2m的梁，承托梁底模的水平杆与立杆扣接的扣件(注5) 不限 0 合格 □ 不合格 □ 不限 全数 0 合格 □ 不合格 □ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 51～90 91～150 其 余 部 位 在HD范围内抽80%，HD范围外抽20% 151～280 281～500 501～1200 1201～3200 ＞3200 检查 结论 处理 意见 检查 人 5 8 13 20 32 50 n 0 1 1 2 3 5 n/10

注 1：使用力矩板手检查，拧紧力矩为40N·m～65N·m。

注 2：“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。 注 3：扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。

注 4：对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。 注 5：截面高度≥1.2m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。