社会单位名称（盖章） 评估日期 项目保养情况 评估项目名称 正常 运行 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 泡沫灭火系统 气体灭火系统 干粉灭火系统 细水雾灭火系统 排烟系统 防烟系统 室内消防给水系统 室外消防给水系统 疏散指示标志和应急照明 消防供电配电 火灾应急广播系统 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 工作（运行）情况 故障 运行 是 否 瘫痪 停用 是 否 拆除 未设置 故障 描述 故障及处理 当场处理情况 保修 情况 备注 消防 电梯 其它 系统 防火 分隔 灭火器 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 控制室联动控制设备 其它 设施 消防控制室值班人员持证上岗及熟练操作情况 消防安全管理情况 是 否 是 否 是 否 是 否 评估人员签名： 时间： 评估结论： 单位盖章 消防安全责任人或消防安全管理人签名： 时间： 我单位报告的信息及数据真实有效，并对此负责 单位责任人或管理人签名：
消防安全承诺书
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为认真贯彻落实公安部、省政府、省公安厅、市政府、吉林市公安局、蛟河市政府、蛟河市公安局对我市今冬明春火灾防控工作的总体部署，蛟河市公安消防大队计划在今冬明春防火工作期间，组织我市消防监督力量，以“保持火灾形势平稳 ”为目标，对所有消防安全重点单位开展监督检查。
你单位应依据《中华人民共和国消防法》第十六条、第十七条之规定，承诺做到以下五点：
（一）落实消防安全主体责任； （二）加强本单位消防安全管理；
（三）积极排查和整改本单位存在的火灾隐患； （四）在2017年5月底前，开展一次消防评估，开展一次电气、燃气线路检查，开展一次消防设施维修保养，清洗一次油烟道，开展一次全员消防安全培训；
（五）在元旦、春节、元宵节及2018年全国、全省“两会”期间采取有效防范措施，确保消防安全。
蛟河市公安消防大队 2017年4月11日
单位法定代表人签字：
消防安全培训记录
培训时间 培训地点 培训对象 参加人数 授课人及基本情况（姓名、性别、年龄、部门 参加人员名单 （手写签名） 培训内容摘要
消防设施维护保养记录
单位名称 （盖章） 维护保养负责人 维修保养项目 维护保养时间 参加人 维修保养情况 整改措施
电气线路检查记录
单位名称 （盖章） 检查负责人 检查时间 参加人 检查项目 检查情况 整改措施
燃气线路检查记录
单位名称 （盖章） 检查负责人 检查时间 参加人 检查项目 检查情况 整改措施
油烟道清洗记录
单位名称 （盖章） 负责人 清洗时间 参加人 清洗项目 清洗情况 整改措施 志愿消防队员名单
单位名称（盖章）：
姓名 .
性别 出生年月 文化程度 所属部门 入队时间 消防安全承诺书
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为认真贯彻落实公安部、省政府、省公安厅、市政府、吉林市公安局、蛟河市政府、蛟河市公安局对我市夏季消防检查工作的总体部署，蛟河市公安消防大队计划在夏季消防检查工作期间，组织我市消防监督力量，以“保持火灾形势平稳 ”为目标，对所有消防安全重点单位开展监督检查。
你单位应依据《中华人民共和国消防法》第十六条、第十七条之规定，承诺做到以下五点：
（一）落实消防安全主体责任； （二）加强本单位消防安全管理；
（三）积极排查和整改本单位存在的火灾隐患； （四）在夏季消防检查期间，开展一次消防评估，开展一次电气、燃气线路检查，开展一次消防设施维修保养，清洗一次油烟道，开展一次全员消防安全培训；
（五）在“庙会”、“马拉松赛”、“全国道教文化艺术周”、端午、中秋等重大活动和重要节日期间采取有效防范措施，确保消防安全。
蛟河市公安消防大队 2016年6月1日
单位法定代表人签字：
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