生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

令狐采学

职工姓名 未就业配偶姓名 单位名称 社会保障号码 身份证号码 联系人姓名 支付账户 开户银行 户名信息 （单位） 银行账号生育时间 联系电话 是否符合法定条件生育计划生育：是（ ）否（ ） □平产 □手术助产 □剖宫产 □4个月以下流产 □4个月以上（含）－7个月以下流产 生育类别 □宫外孕手术 □上环 □取环 □结扎 □其他 胎儿数 孩次 结果送达 □自取 方式 □网上自助查询 ） （勾选） □短信送达（请填写手机号码：□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人：） 本人承诺以上信本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担息真实有效，愿意承担单位意职工意见 由此产生的一切法律由此产生的一切法律后见 后果。 果。 职工签字： （盖章） 令狐采学创作

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经社保经办 （盖章） 机构核定 意见 月 日 办人签字： 年 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：

1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：

（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育医疗费原件一份；②医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份。

（2）申请符合计划生育的流产、引产、宫外孕手术待遇的：①医疗费原件一份；②病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；④医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；②生育医疗费原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。

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3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

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