广西工学院家庭经济困难学生及家庭情况调查表
学院： 专业： 年级： 姓 名 □是□否 单 亲 已获得国家助学贷款总金额 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 □是□否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 获得勤工助学岗位情况 民 族 学生本人基本情况身份证号码 家庭人口数 孤 残 每月生活消费金额 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 □城镇 □农村 □是□否 家庭通讯信息 影响家庭经济 状况有关信息 民政部门信息 家庭成员情况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 本人郑重承诺：以上所填内容保证真实，如有虚假，愿意承担一切责任。 申请人： 年 月 日 签章学生本人 学生家长或监护人 经办人签字： 学生家庭 所在地乡单位名称： 镇或街道（加盖公章） 民政部门 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：1.学生须认真、负责填写此申请表（对无内容的各项，必须清楚填写“无”）； 2.请民政部门将相关信息填写完整。
广西科技大学（筹）家庭经济困难学生认定申请表
姓 名 勤工助学情况 性别 出生年月 民族 学生本人基本情况身份证号码 系（院）班级 在校联系电话 是否拥有以下物品（请在没有的物品名称后打“×”） 每月生活消费金额 政治面貌 家庭人均年收入 欠费金额 手机□ 电脑□ MP4□ MP3□ 电动车□ 数码相机□ 其他非必须学习、生活物品□ 已获得国家助获得勤工助 学贷款总金额 学岗位情况 民主评议认定决定学生需认真、负责填写此申请表（对无内容的各项，必须清楚填写“无”）
学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A. 家庭经济特别困难 □ 评议小组组长签字： 年 月 日 推荐档次B. 家庭经济困难 □ C.家庭经济突发事件特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □ 陈述理由学院 意见 经评议小组推荐、本院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学生资助管理中心 意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）
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