工程名称（标段）： 签证编号： 一、施工地点及部位： 二、施工记录的详细内容： 1．签证原因： 2．签证内容： 3．签证事件所涉及的施工程序及做法： 施工单位 监理单位 项目管理单序号 1 2 3 4 5 签证事件的内容 计量公司 记录量 审核量 位审批量 附件： 共 张 施工记录各方人员对该事件签证确认应符合以下条件： 1. 参加该事件确认的各方人员经调查取证，仅对该事件的客观存在性及工程数据计量的准确性负责。 2. 对于该事件将可能引起的费用变化，应由专业工程师根据合同及有关文件进行独立复核。 施工单位 签名/日期/印章 经办人： 项目经理： 日期： 经办人： 总监理工程师： 日期： 监理单位 签名/日期/印章 经办人： 项目负责人： 日期： 项目管理单位 签名/日期/印章 经办人： 建设单位代表： 日期： 建设单位 签名/日期 填表须知：1.本申请表一式六份，建设单位存两份，施工单位存两份，监理单位存一份，项目管理单位存一份。2.如发生废耗工程的部位应提供现场照片，照片应标注摄影时间及准确工程部位，对工程量的确认不能只签“情况属实”，工程量原则上按实物工程量计量，须提供相应的图纸，并在图上标明废耗工程的位置及范围。
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