食品小作坊生产加工许可证申请书
申请食品种类及品种 申请人名称 生产场所地址 联 系 人 联系电话 1 传真
电子邮件 申请日期 年 月 日
首次申请□ 延续换证□ 变更□
吉林省食品药品监督管理局印制
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注 意 事 项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品种类及品种参照食品生产企业相应审查细则的规定填写。
5. 申请材料包含多个品种，部分生产设备不能共用时，应在申请书中予以注明。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书1份。
生产加工许可证申请书目录
1. 申请人基本条件和申请生产食品情况表
2. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人基本条件和申请生产加工食品情况表
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申请人名称或 预核准名称 食品小作坊 生产加工许可证编号 生产场所地址 销售范围 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 从业人数 生产加工场所 面积 身份证号 有效期至 直接从事食品生产加工人数 2 3 米 食品品种： 产品包装形式 □无预包装 □简单预包装 食品品种及所生产食品明细 申 请 生 产 食 品 情 况 执行食品安全标准 或企业标准 标准名称： 标准号： 年设计能力 吨 年实际产量 （已设立时） 吨 3
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号 质量安全管理制度 相应文本编号 4
从业人员一览表
序号
姓名 身份证号 性别 年龄 职务 文化程度 负责领域工序
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申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 生产厂场所 家 生产 日期 购置或租用日完好状态 期，购置资产证明或租用证明
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