学校名称： 编号：学生姓名年级班级性别 级 班学号民族出生年月身份证号入学时间原有国家助学金卡号姓名监护人姓名年龄与本人关系工作或学习单位□农村(含县镇)户籍性质□城市家庭经济状况家庭住址主 要收入来源邮 编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请国家助学金的主要理由 申请人签名： 年 月 日班级资助管理小组审核意见 资助管理小组组长： 签字学校审核意见及其公示结果 负责人： 公章
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