医学本质的思考

中国医学伦理学

2018年04月Apr. 2018

计委、教育部的层次去改善。

第

31卷第4期

Vol.31 No. 4

院，包括哲学、传媒、社会学、人类学等，我们要到北 校区去上课，我们又没有一个正规的体制，所以很 难开一个真正的有影响力的核心医学人文教育课 程。我们的985高校合并之后有好处，但是也有弊 端，弊端就是我们把力量都散出去了，散到各个其 他学科里,很难形成合力。实际上就算是有合力， 如果不针对医学人文教育这样特殊的跨学科给予 特殊的政策，年轻老师也不愿意去从事医学人文教 育工作。为什么？涉及考核制度。如果我们专门 从事人文社会科学的老师到医学院下面进行考核, 按照医学院的考核体系进行考核的话，所有人几乎 都不能达标。年轻人没有职称，就没有前途和干 头。很多时候我们有很好的力量，但是我们没有很 好的用出来。这是我要讲的第二点,是针对医学人 文教育师资力量和机构设置的。

第三有研无教”。用不出来怎么办？只能做 研究，研究做得还不错！我们中山医学院医学人文 教研室大概十来个人，从2015年开始成立,两年的 时间已经拿了 8项国家社科基金。但是校区分割、 教学体系分割，导致我们做研究做的不错,但是没 有办法真正从事教育,也开不出来课，也没有办法 交给学生，尤其是对医学生真正进行医学人文教 育。教研室最后就是“有研无教”。

针对以上困难，我也做了些思考，总结了如下 三个对策：

第一个是以考促教，这是一个医学人文教育体 系构建的问题。也就是是通过考核制度的建设促 进医学人文教育体系的建设。可以通过在医师的 规培考试，医学生的培养方案、医学建设中纳入医 学人文考核的内容，促使医院、医学院重视学生（医 生）的医学人文素质的培养。像台湾那种医院鉴定 一样的。你怎么样把医学人文考核落入实处，通过 考核促进教学，促进他们不得不重视实地教学。当 然这一点从单个学校的层面很难做得到的,要从卫

第二个是聚沙成塔。这里针对的是各个综合 性院校如何从机构建设方面解决医学人文教育持 续发展的问题。综合性的院校的医学人文教育的 骨干力量都散落在各个不同的院校，如何形成一个 实体,这点很重要！北大是我们的榜样，做得很好, 能够有北京大学医学人文研究院这样的一个实体, 而且有各种的优惠政策支持这个团队往前走，这个 是为什么北大医学教育能成为全国龙头一个很重 要的原因。如何把综合性院校医学人文教师从“兼 职”变为“专职“？这个机构建设的问题我想以后是 发展综合性院校医学人文教育的一个关键问题。

第三个就是避虚就实。怎么样通过实训，形式 更多样的实训,来引发医学生在繁忙的课程中学习 医学人文课程的兴趣？是作为基层医学人文教育 者应该思考的一个大问题。现在我们的课程太虚, 主要集中于课堂讲授，学生兴趣有限。为此，我们 中山大学中山医学院在尝试做一种医学院、医院和 社区的“三合一”医学人文教育模式。现在医学生 太忙了，没有办法让他增加课程，那么我们就设计 一些活动把他拉到社区，在社区里面从事医学人文 的实践活动，实在在社区也做不了，可以到家庭做 一下照顾，照顾爷爷奶奶，也是落实照顾，落实人 文。所以我们在考虑设计一个模式，能够把医院、 医学院和社区打通起来，当然这个我们也是在借鉴

一些国外的“社区营造”方面的先进措施，比如哈佛

Farmer)建立的“Partnerin Health”的社区健康组织。

这个机构就是在医院、医学院和全世界各个国家和 地区的社区组织之间建立了联系，现在每年投入运 作的基金有几十亿美金。怎么样在医学人文教育 中避虚就实，是我作为基层医学人文教育者最想 做的。

大学在全球健康领军人物的保罗•法默（Paul

医学本质的思考

王^'方

(北京大学医学人文研究院，北京100191)

医学人文教育能让我们思考很多问题，医学究 竟是技术还是道？我们今天医学教育里面这个活

动究竟是教练？还是教学？还是教育？还是教化?作为北医来讲要培养领军人才，培养领袖，在教育

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这个问题上，这个活动上，其实今天有很多思考。 比如说今天让学生知道什么,是知晓还是知识还是 知道还是知因，是让学生沿这个框架图找一个东 西,还是在更高层面上思考今天医学的本质？

医学人文教育作为国际共识，现在大家讲那么 多困难，这个共识已经在那里了。第一个是互补 性，第二个是医学人文教育先于技术教育。医学人

文作为一个教学活动，除了系统性、整合性等教育 规律以外，刚才很多老师介绍了自己学科发展的规 律。但医学人文的确有自身的特点，我归纳了五 条:第一是阅历性，很多东西是随着阅历的成长而 成长的，所以有时候还不能着急，很多东西还不能 仅仅在学校阶段训练。第二个是意会性，不是纯粹 把它变成知识单元，不是完全靠知识教育的，而且 每个人都不一样，我们讲的是横断面、模糊性，甚至 包含哲理学。我有一个比方，文学人物是一个牙 刷，每个人都有一把,不会用别人的。医学人文更 多的还是研究性课程，两者关系怎么处理好？不光 是一个显性课程还是个隐性课程，而且不光在预科 发力，还要在中后期临床阶段发力，医学人文是有 自身特点的。

我最近在读一本罗斯曼写的反映哈佛当年新 路径的学生心得。我发现哈佛的简约就是把整个 医学人文融在一门医患交往课，不叫沟通课。随着 不同年级课程越来越多，这里既有专职老师，又有 不同科系老师，有临床老师，是先少后多，先易后 难，先简后繁，而且评价考核突出实践性。哈佛新 路径里面有很多养分是我们可以借鉴的。

还有一个,用什么样的词更能跟临床医生进行 交流，临床医生现在对职业素养这个词应该说是普 遍接受的。就是把人文和技术融在一起，这里没有 说哪个项目就是专业，专业水准里面也包括人文, 包括第一个眼神，第一个动作，后面三个都是人文 了，包括他没讲沟通，是人格，是比艺术更高，是融 合在人性当中流淌出来的东西，包括伦理是一种修 养,临床是一'种能力。

所以我们讲的医学融合是什么？就是眼神不 一样，将军和士兵的眼神就是不一样，是一个人生 格局的拓展。医学人文我们今天虽然没有办法评 估，但是我们其实有很多的成就感,所以我们今天 还要从学生的眼神当中发现成就，而不是从一张考 —508 —

评结论上来看成就。

我们培养了什么？今天医生都在说忙,其实忙 是一个“猴”气,今天为什么不能多一点“虎”气？医 学人文让你从容，让你有一种虎气,不是简单的猫 弹狗跳,一天忙得要死，那种忙其实没有具备医学 人文的气概，医学人文要有光，而且要有趣,还要有 闲，有那么一种东西才叫医学人文，驾驭人生。医 学人文是突破自己专业的东西，不是在自己的一亩 三分地里面，那个领地当中成为一个王者，要成为 荒原狼,能够突破你这个领域，在学科之外进行发 力。一个眼科大夫告诉我，说他眼科的问题80%在 眼科之外，当然不是那么绝对。这就是一种人文视 野,他能够从眼科之外找自己眼科发展的路径，这 就是一种人文视野。

另外，麻雀飞三百米,老鹰飞三千米，这个眼神 就不一样，飞的境界不一样。医学人文就把学生的 眼睛从那么一个小鸟培养这么一个大鸟，这就是人 文医学的默默奉献,不必在乎人家一城一地的得 失，不在乎人家对我们的简单评估，我们真的在改 造一个人，真的做了非常多的事。

这是伯林讲的,现在学生就是找证据、找路径, 那是刺猬思维,今天医学人文学是狐狸思维，狐狸 思维是兜圈子的，从里面找新的契机，去创新。今 天把学生能够从一个刺猬训练成狐狸，你看我多厉 害！所以中国古人讲“不识庐山真面目，只缘身在 此山中。今天的现代医学的确太满了，要倒出 来点。

当然我是教哲学的，我经常跟学生讲要开启哲 学的境遇，一个是生存哲学，通过共情，身、心、社、 灵的拓展给我们带来很多新的医学人文研究方向， 尤其是灵气，我最近找到一个非常好的契机，从空 间角度找到一个方向。最近有一个学者写了一本 书叫《空间哲学》，我特别感兴趣，灵性就是不同的 空间，今天现代医学只是一个物理空间，就是形态 功能代谢,就是物理主义的东西。医学人文在学科 的天花板上，比这种技术的医学的天花板要高，我 们今天要足够自信，我的天花板没你那么高，我干 嘛那么自卑。

还有干预哲学，我最近一直跟临床医生探讨干

预哲学问题，境遇哲学是以患者为中心的哲学，要 干预不要干预主义，不光要躯体干预还要身、心、灵

Chinese Medical Ethics

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干预，要规范不要规范主义,但是今天指南越来越 多。最近还出了一个很荒唐的指南，血压要降到 80% ,这样的话连美国家庭医生协会都发表声明说 我们不按那个指南做。所以我们讲每年那么多指 南，是不是一定要照着指南搞教条主义？所以医学 人文是给临床医生指一条路，我们经常讲要有光, 你在隧道里面给你一道光，你知道要变通。

另外要技术创新不要技术主义,要科学不要科 学主义,要创新不要猎奇主义。我们知道阿司匹林 凑过去,原来是凑热闹，现在不是凑热闹，现在成了 人家说请你来讲讲，过去说你来听听，现在你来讲 讲，这个过程是一个很好的过程。

另外就是怎么归纳，因为临床医生的归纳能力 没有我们强，我们搞哲学的归纳能力很强，我归纳 三大胜任力，四大关怀理论,他们很感兴趣。现在 护理姐妹们很喜欢我，护理姐妹们你们为什么没有 研究呢？为什么没有课题呢？你就研究这四个课 题，关怀何为，关怀何用，关怀理论何在，他们很高 那个老药,现在发现那么多东西，甚至包括很有害 的药，大家知道“反应停”产生了“海豹儿”，现在发 现不在生育期，用它治疗红斑狼疮就是很好的药, 所以不见得凡是新的就是好的，凡是老的就是朽 的,用这种眼光来看中医也不对。临床里面真正充 满了智慧，今天要结合一点临床就会发现，当然临 床很多东西是我们的发力点，今天的医学生包括医 生没有理论发掘权，为什么？就是因为我们缺乏人 文的勇气，我们讲的人文理论建树,现在这些理论 全是人家提出来的，我们做了大量实践，为什么不 敢提？另外就是人文素养，素养不光是沟通，其实 没有共情的沟通是有问题的。有了沟通还要关怀, 所以现在临床特别喜欢一句话叫胜任力，胜任力最 后结构就是要建构场所精神，要建构仪式感，要建 构美感，这是人文体验改善，我把人文体验这个虚 的词变成实的词。包括死亡，怎么建构死亡的过 程，要有场所、艺术、音乐、绘本，这样就使得人文体 验可以改善。

胜任力是管理学的概念，有两个模型，一个是 冰山模型,还有一个所谓的洋葱模型。

医学人文是什么？我理解是两手，两手都要 硬,左右脚，先迈技术后迈人文，今天中国文化里面 心安理得、通情达理、情理交融，这都是人文的最高 境界。这些理论北医都在做，郭老师做叙事医学, 现在我跟临床也在做共同决策,包括关怀理论，包 括舒缓我也在做。找到了这些生长点，我们就觉得 很充实，我们就不会觉得好像人家这也看不惯我 们，那也看不惯，我们有这些底气，跟他对话的时候 就有更多发言权。所以现在有些临床会议,我经常

兴，说王老师给我指了一条路，我们就研究这四个

。

另外就是见证-抚慰-安顿。张老师译了一 本很重要的书，BL!《现代学的困境》，这本书讲了很 重要的观点，人类困境就四个，但是我们今天掉到 一万多种疾病当中循证去了，其实最好的就是陪 伴、见证、抚慰、安顿，这是高级的技术，是最基本的 技术，我们要取得话语权就要研究这个东西。

我们还要做了很多临床层面的东西，眼中有 戏、耳中有戏、手上有戏、嘴上有戏、身体有戏，跟他 们一讲觉得还真有戏，有戏没戏还是很重要的。

大家知道BF教育里面六项能力，第一个是患 者照顾，还有后面讲的进阶，临床反思、纠错都跟哲 学有关,包括职业精神。还有一条很重要,现行医 疗体制以及医保、医改的胜任力。现在一讲医改, 医生全是一句话体制问题，我就觉得体制是有问 题，但是今天不能把所有的问题都归结为体制问 题，难道我们自身就没问题？这个是适应力的问题。

我最近帮卫计委编写一本书叫《苍生大医》，因 为《伟大的医生》那本书写了 66个医生，没有一个中 国医生，没有一个女医生，我们要编中国的。我跟周 程老师一起编的,编了以后发现，我们的大医有这么 多特点，这就是人文、阅历，在诊疗线上听到神圣的声 音，在意自己的品德、品行、品位等，这就是我们讲人 文是一种动机的修养,不光是行为的修养。

韩启德先生告诉我们人文应该回望一回望 那个出发的地方，回归一

回归人性，回应一

回

应这个时代的挑战，另外回答理论问题，在今天的 情况下人文教育是一种人性的苏醒。

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