普通高校毕业生体检表

学号：

市 县（市、区） 考生签名： 姓名 文化程度 籍贯 原毕业学校或工作单位 既往病史 性 别 民 出生 年 月 日 族 职业 婚否 半身一寸 现住所及 通讯处 脱帽相片 体检医院 体检章 （以上由考生本人如实填写） 裸眼视力 眼科 其他眼病 右 左 矫正视右 矫正度数： 力 左 矫正度数： 彩色图案及编码： 色觉检正常□ 色弱□ 色盲□ 查 全色盲□ 单颜色识别： 第 1 页

医师意见 （签字） 1.眼 科 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 右 听耳鼻喉力 科 公尺 左 公尺 耳鼻喉科异常 2.耳鼻喉科 3.口腔科 嗅觉 正常□ 迟钝□ 丧失□ 耳鼻咽喉 正常□ 异常□ 唇腭：正常□ 异口腔科 常□ 牙齿：正常□ 异常□ 口吃：否□ 是口腔异□ 身高： 厘米 皮肤: 正常□ 异常□ 常 体重： 公斤 面部： 正常□ 异常□ 医师意见 外科 颈部：正常□ 异常□ 四肢：正常□ 异常□ 外科异常 脊柱： 正常□ 异常□ 签字 关节： 正常□ 异常□ 内科 血压 收缩压： kpa 第 2 页

医 师 意 见 舒张压： kpa 发育情况 良好□ 差□ 神经系统 正常□ 异常□ 呼吸系统 正常□ 异常□ 心脏及血管 肝 脾 胸部透视 内科异常 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 签字 胸透异 常 转氨酶：正常□ 异常□ 肝功能 医 师 意 见 肝功能异常： 签字 体检结论 体检医院意见 复审意见 第 3 页

备注 注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾

病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打

“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

体检日期：

二О一 年 月 日

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