健康体检表

健 康 体 检 表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 内容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 一 般 状 况 腰 围 老年人健康状态自我评估* ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 （BMI） 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m □ □ □ □ □ 年 □/□/□ 2 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理1可自理（0-3分） 2轻度依赖（4-8分） 能力自我评估* 3中度依赖（9-18分） 4不能自理（≥19分） 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 戒烟年龄 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 岁 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 生 活 方 式 饮酒情况 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1从不 2偶尔 3经常 4每天 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 职业病危害因素接触史 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有

口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 口 腔 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 查 体 下肢水肿 腹 部 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 乳 腺* 外阴 阴道 妇科 宫颈 宫体 附件 其 他* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □

99血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 血红蛋白________g/L 白细胞_________×10/L 血小板_________×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1正常 2异常 □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白 % 辅 助 检 查 肾功能* 肝功能* 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中 医 体 质 辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 现存主要健康问 题 肾脏疾病 脑血管疾病 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □ □ □

心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □ 病案号 病案号 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 接种机构 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 非免疫规 划 1 预 防 2 接种史 3 2有异常 健 康 异常1 评 价 异常2 异常3 异常4 接种日期 用量 原 因 原 因 用药时间 医疗机构名称 医疗机构名称 药物名称 1 主 要 2 用 药 3 情 况 4 5 6 1体检无异常 □ 1定期随访 健 康 指 导 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 □/□/□/□ 7其他

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2．一般状况

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

3．生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

4．脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。

宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。

糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。

眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 7．中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。

9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。