检查日期：20 年 月 日 姓名 身份证号 现住址 既往史 身 高 外 科 皮 肤 头、劲 脊 柱 营养状况 内 科 心脏血管 肺呼吸系 肝脾双肾 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 听力 耳 鼻 喉 口腔 辅助检查 其他 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 粘膜 咽 牙及牙龈 左 喉 舌 右 左 cm 民族 家族史 体 重 淋巴结 甲状腺 其 他 血 压 右 肛门 生殖器 四肢 mmHg 神经精神 地 方 病 其 他 性别 年龄 出生地 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 婚 否 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 胸透、心电图、肝功、血常规、尿常规、腹部B超等 结论 医院盖章： 主检医师： 20 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容