腰椎间盘突出症临床路径

一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程

（一）适用对象

1、诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）。 2、患者适合并接受非手术治疗。

（二）诊断依据

1、疾病诊断

根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）。

①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，腰椎姿势异常，可出现肢体麻木或感觉异常。

②在病变间隙的侧方有明显的压痛点，同时腰椎活动受限，患侧肢体可出现肌萎缩或肌力减退、腱反射异常。

③直腿抬高试验阳性，对于高位椎间盘突出症的患者可出现股神经牵拉试验阳性。

④影像学检查：X线显示脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（卫生部“十二五”规划教材，

人民卫生出版社，2013年）。

1.腰椎间盘突出症诊断明确,可有或无诱因。

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2.发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。 3.无尿便障碍。

4.无脊柱重度骨质疏松、骨折、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。

（四）住院时间

标准住院日为≤22天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。 2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3、有以下情况者不能进入本路径： （1）有明确手术指征者；

（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者； （3）体质较弱，或者孕妇等；

（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；

（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

（六）入院检查项目

1、必需的检查项目：

（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。 （2）血常规、尿常规、便常规。

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（3）肝功能、肾功能、血糖。 （4）心电图。 （5）胸部X线片。

2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。

（七）治疗方法

1、手法治疗

（1）松解类手法：包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等。 （2）整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等。

2、针灸治疗：以腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。

3、牵引疗法：腰椎电动牵引。

4、选择中药治疗：口服中药，中药烫疗、中药薰蒸。 5、其他治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、活血药物等对症治疗。常用以下药物:

（1）脱水：①20%甘露醇125ml ivdrip Q12h

②0.9%N.S100ml+地米10mg ivdrip Qd

（2）止痛：布洛芬缓释胶囊 0.3 Bid P.O （3）营养神经：WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg im Qd

（4）中药针剂：0.9%N.S250ml +红花针或血栓通 ivdrip Qd

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（八）出院标准

1、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。 2、日常生活及工作能力基本恢复。 3、没有需要住院治疗的并发症。

4、按照JOA评价标准：治疗改善率≥50%。

（九）有无变异及原因分析

1、治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2、合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加、退出本路径。

3、出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。

4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、腰椎间盘突出症临床路径住院表单

适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第1天） □询问病史、体格检查 □下医嘱开出各项检查单 □完成入院记录初步诊断 □初步拟定诊疗方案 □密切观察基础疾病，必要时请专科会诊 年 月 日 （第2天） □实施各项实验室检查和影像学检查 □完成上级医师查房，进一步明确诊断，知道治疗 □向家属交代病情和治疗注意事项 年 月 日 （第3天） □上级医师查房明确诊断及诊疗评估 □根据患者病情变化及时调整治疗方案 主要诊疗工作 4

重 点 医 嘱 长期医嘱 □专科护理常规 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期 □腰椎牵引疗法 □物理治疗： □其他治疗方法 临时医嘱 □血、尿、便常规 □腰椎X线片、CT/MRI □生化检查 □心电图 □胸部X线片 □对症治疗 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期： □手法治疗： □腰椎牵引疗法 □物理治疗： □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 护理 工作 病情 变异 记录 护士签名 医师 签名 时间 □入院介绍 □入院健康教育、饮食指导 □介绍检查前注意事项 □执行诊疗护理措施 □无 □有，原因： 1. 2. 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期： □手法治疗： □腰椎牵引疗法 □物理治疗： □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 □按照医嘱完成护理操作、□按医嘱执行护理措施 日常治疗 □饮食指导 □完成常规生命体征监测 □安抚疏导、健康教育 □功能指导训练 □功能指导训练 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 2． 2． 主要诊疗工作 年 月 日 （第4-20天） □分析总结临床治疗效果。 □根据患者病情变化及时调整治疗方案。 □上级医师查房做出进一步的诊疗评估。 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期： □辩证分型： 年 月 日 （第21天） □根据患者病情变化及时是调整治疗方案。 □上级医师查房做出进一步的诊疗评估。 □强调运动疗法及康复疗法的应用。 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期： □辩证分型： 5

重 点 医 嘱 年 月 日 （出院日第22天） □交代出院注意事项、复查日期 □完成出院记录 □通知出院 □制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 □开具出院诊断书 长期医嘱： □停止所有长期医嘱 临时医嘱： □开具出院医嘱 □出院带药

护理 工作 病情 变异 记录 责任护士签名 医师 签名

□手法治疗： □腰椎牵引疗法 □物理治疗： □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □功能指导训练 □无 □有，原因： 1. 2. □手法治疗： □腰椎牵引疗法 □物理治疗： □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 □按照医嘱完成护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □功能指导训练 □无 □有，原因： 1. 2． □协助办理出院手续 □送病人出院 □交代出院后注意事项 □功能指导训练 □无 □有，原因： 1. 2． 6