胸腔镜诊疗技术管理办法

安康市中医医院

胸外科胸腔镜诊疗技术管理办法

微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。我院胸外科自2006年从普外科分科以来，积累了大量胸外科开放手术丰富经验，培养了多名精通普胸外科各种常见疾病以及罕见病诊治的专业人才。2008年医院经论证后，选派骨干力量到第三军医大学附属大坪医院电视胸腔镜技术，并购进相关设备开展微创胸外科手术业务。为加强电视胸腔镜诊疗技术管理，规范电视胸腔镜临床诊疗行为，更好的培养胸腔镜专业人才，保证医疗质量和医疗安全，依据行业规范及相关管理规定制定本办法。

本办法的内容包括：电视胸腔镜微创外科技术临床使用管理规定、电视胸腔镜微创外科手术权限医师管理规定、电视胸腔镜微创外科临床诊疗护理规范、电视胸腔镜微创外科手术适应症、电视胸腔镜微创外科风险防范应急预案。

一、电视胸腔镜微创外科技术临床使用管理规定

1.严格遵守电视胸腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南。根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握电视胸腔镜微创外科诊疗技术的适应症和禁忌症。

2.简单电视胸腔镜微创手术应由1名具备腔镜诊疗技术临床使用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。高难度电视胸腔镜微创手术及新开展的电视胸腔镜微创手术经科室组织讨论，由具备腔镜诊疗技术临床使用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定。术者由上述医师担任。

3. 严格执行手术分级管理制度，组织术前讨论，术前确定手术方案和预防并发症措施，术后制定合理的治疗和管理方案。

4.实施电视胸腔镜微创手术前，应向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署规定内容的知情同意书。

5.加强电视胸腔镜微创手术诊疗质量管理，建立健全腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。对实施电视胸腔镜微创手术患者实行单独登记建立数据库资料。

6.医师实施腔镜诊疗手术前，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

7.实施腔镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，由手术室指定专人负责胸腔镜的保管、消毒等工作。

8.建立电视胸腔镜微创手术器材登记制度，保证器材来源可追溯；不得通过器材谋取不正当利益；不得违规重复使用一次性腔镜诊疗器材；严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

9. 取得我院电视胸腔镜微创手术权限的医师每年作为术者应累计至少完成20例三级以上的电视胸腔镜微创手术操作。并至少承担一名下级医师电视胸腔镜微创手术理论及实践技能培训任务。

10、电视胸腔镜微创手术临床使用中所涉其他事宜应按我院相关管理制度执行。

二、电视胸腔镜微创外科手术权限医师管理规定

1.取得《医师执业证书》，执业范围为胸外科，执业地点注册为安康市中医医院。

2.有5年以上相关专业诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

3.有具有电视胸腔镜微创手术权限的指导老师，作为一助参和腔镜诊疗技术操作每年至少30例。

4.经过具有电视胸腔镜微创诊疗技术培训能力的基地系统培训并取得证书。

5. 申请授权医师必须具备胸外科同级别开放手术权限。

6.医师达到申请电视胸腔镜微创手术权限申请资格后，由本人提交局面申请

并填写《手术权限申报表》、书写电视胸腔镜微创手术心得体会，所在科室主任根据其实际操作能力等条件，决定其是否申请腔镜手术权限；科主任签字后附专业任职资格证书、培训证书、进修证明等材料上报医务科，医务处审核同意后报医疗质量和安全管理委员会审核批准后方可获得独立开展电视胸腔镜微创手术权限。

7. 电视胸腔镜微创手术权限的监管和再授权按《安康市中医医院手术分级管理制度》相关规定执行。

三、电视胸腔镜微创外科手术适应症

1.急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科处理：气胸处理；肺大疱切除；胸膜摩擦；胸膜切除或胸膜固定；肺减容术；肺叶切除术。

2. 肺肿瘤的外科处理：肺癌分期；肺活检；肺楔形切除术；性质不明结节切除； 早期肺癌切除肺叶及淋巴结清扫；

3. 胸部消化系统疾病的处理：食管平滑肌瘤切除术；食管穿孔修补术； Heller肌层切开术；胸导管结扎术； 食管癌切除术。

4.纵隔疾病的外科处理：纵隔囊肿或良性肿瘤切除术；纵隔肿瘤活检；胸腺瘤或胸腺切除术； 纵隔疾病诊断。

5.胸部神经系统疾病的处理：交感神经切除术；神经源性肿瘤切除。 6.胸膜疾病的处理：肿瘤活检；早期胸腔积液处理；胸膜剥脱术。 7.胸部创伤的处理：胸部创伤的早期诊断；胸部刺伤处理；胸内止血；胸内损伤器官的修补。

四、电视胸腔镜微创外科临床诊疗护理规范 1.术前准备 （1）详细询问病史。 （2）全面体格检查。

（3）完善辅助检查，包括常规术前检查及特殊检查。特殊检查包括肺功能、内镜检查等。 （4）心理准备。

（5）术前输血准备及麻醉准备。

（6）术前全科讨论，必要时上报医务处、院领导及医学伦理委员会审批，严格掌握手术适应症及禁忌症。

（7）手术原则上必须由副主任医师或主任医师实施。 2.术后观察 （1）一般性观察。

（2）呼吸道管理：吸氧、呼吸机使用、静脉及雾化药物使用预防肺部感染及肺不张。

（3）术后相关对症支持治疗。 （4）各种引流管理。

五、电视胸腔镜微创外科围手术期护理规范 1.术前护理常规 （1）心理护理

患者对手术缺乏了解，存在恐惧心理，担心治疗效果，术前应做好患者的思想工作，解释手术的必要性和胸腔镜手术的优点，针对患者的心理状况给予疏导，消除患者的疑虑，使患者积极配合治疗。 （2）术前指导

术前戒烟2周,注意保暖,避免感冒。有肺部并发症者给予抗生素治疗同时辅以雾化吸入,每日3次,预防术后并发症。教会病人有效咳嗽排痰,吹气球,深呼吸,独自翻身,坐起的要领。保持口腔卫生，多饮水，术前1周不宜服用西洋参类补品，预防感冒，保证充足睡眠。 （3）常规准备

术前一日备皮,药物过敏试验，配血,常规禁食禁饮,次晨留置胃管、尿管，术前用药等。 2.术后护理常规

（1）严密监测生命体征变化，吸氧，心电监护，去枕平卧，头偏向一侧，以防舌后坠引起窒息，全麻清醒，病情平稳后改为半卧位，利于呼吸和引流。

（2）呼吸道护理 全麻清醒后即开始鼓励患者深呼吸，咳嗽排痰，在止痛的基础上协助患者坐起叩背，雾化吸入，循序渐进呼吸功能锻炼，术后24小时病情平稳，鼓励患者下床活动，增加肺活量，降低肺不张和肺部感染的发生。 （3）闭式胸腔引流管的护理 检查整个装置是否密闭,妥善固定,使水封瓶低于胸腔切口60cm,经常挤压胸腔引流管,防止堵塞或折叠和扭曲。观察水封瓶内水柱波动情况,记录引流液性状、颜色、量。 4.预防术后并发症

①肺水肿：控制输液速度，防止心输出量剧增及后负荷升高，防治肺水肿 ②肺泡瘘：当观察到胸腔引流瓶内有大量气泡排出时，说明有肺泡或支气管残端撕裂而漏气，嘱患者勿用力咳嗽排痰，观察呼吸应的变化

③胸腔出血：定期检查敷料、切口及引流管旁有无出血或渗血，观察引流量。一般24小时不超过500ml，术后第一个24小时不超过100 ml. ④心律失常：术后密切观察心率和心律变化，发现异常及时处理。

六、电视胸腔镜微创外科风险防范应急预案

1、穿刺并发症：指胸腔镜Trocar穿刺引起的机械性损伤。

处理措施：常会引起肺损伤，粘连带撕裂出血，先用纱布条压迫止血，重建损伤孔后止血，出血量大时或胸腔粘连较重时需紧急开胸止血。

预防措施：掌握手术适应症，操作细致，避免暴力，提高手术技术。 2、胸腔镜操作困难：胸腔镜下暴露、操作困难，不能很理想显露操作部位，或病人单侧肺通气不能维持时，可行小切口辅助或中转开胸。 3、出血

处理措施：电凝治疗，缝合止血，大血管损伤时可用生物夹暂时止血，必要时中转开胸止血。

预防措施：游离血管距离充分，操作仔细、轻柔，避免暴力，确实有粘连、肿大淋巴结或肿块侵犯分离困难，不能勉强，可中转开胸。 4、气管、食管损伤

处理措施：术中发现的破裂，可进行胸腔镜下或者开胸修补术；术中高度怀

疑食管、气管损伤而无法准确定位时，应及时开胸探查。

预防措施：游离时寻找肿瘤及淋巴结和食管、气管间自然疏松间隙，距离充分，操作仔细、轻柔，避免暴力。

安康市中医医院胸外科 2009年9月21日