施工安全评价申报资料目录表

施工安全评价申报资料目录表（试行）

工程名称： 广州市花都区花东镇杨一村、杨二村、石角村、莘田二村、北兴村农村供水工程 监督登记号： 201511010046 施工单位（公章）： 监理单位：（公章）： 序号 1 开工报告 资料名称 页数 序号 资料名称 页数 10 特种作业人员登记表 2 工程项目部安全管理组织机构 框架图 工程项目管理人员名册表 11 人工挖孔桩防护验收表（原件） 模板、基坑、顶管工程专项方 案及安全检查验收表（原件） 施工临时用电专项方案及检查 验收表（原件） 脚手架专项方案及检查验收表 （原件） 中小型施工机具检查验收表 （原件） 3 12 4 管理人员安全生产责任制考核 表 花都区水务工程安全及文明施 工评分表 安全检查和隐患整改记录表 停工通知书 复工通知书 13 5 14 6 15 7 分部分项工程安全技术交底记 录 新工人入场三级安全教育记录 16 工伤事故登记表 8 17 企业职工伤亡事故调查报告书 9 施工安全日记 资料编制人签名： 编制日期： 2015年 10 月 27 日

项目经理审核签名： 审核日期： 2015年 10 月 27 日

花都区水务工程质量安全监督站制

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安全评价申报资料整理要求及填表说明

1、完工安全评价的对象是以一个监督登记号代表的工程项目；

2、本表要求的安全评价申报资料是工程完工后，由施工企业从施工现场的有关安全管理资料中选取出来的，不需把施工现场的全套管理资料作为完工施工安全评价申报资料。

3、工程完工是指安全评价申报单位按设计文件及工程合同要求的承包工程量已完成，施工设备已退场，施工和安全防护设施已拆除；

4、本表装订在申报资料的首页，申报完工施工安全评价时由施工单位填写《花都区水务工程施工安全评价书》（附件2）后与申报资料同时送交监理公司，经监理公司审核并填写评价意见后报送我站；

5、本资料目录中的 1、5、16、17 的资料要求一式两份，一份装订在资料中，一份交本工程项目的安全监督员；

6、申报资料的有关安全检查、验收表必须是情况的真实反映，若资料经鉴别是工程完工后补做的，则属无效资料，完工安全评价不得评为优良；

7、发出《花都区水务工程施工安全评价书》后，申报资料如数退回。

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