姓名： 医师级别（执业、助理）： 医师类别（临床、口腔、公卫、中医）： 医师资格证书编码： 受聘专业（按医师注册执业范围填写）： 受聘时间： 拟聘期限： 聘用单位意见： 单位公章 法人签字： 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
性别： 身份证号： 填表说明
1、“受聘时间”填申请注册（变更注册）《医师执业证书》的时间； 2、“拟聘期限”不超过五年。
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