X射线危害与防护

X线滥用：最严重的医源性放射损伤

近日，江西省一家中医院的病人一天被做10次CT的事件曝光后，在社会上引起关注。且不说此事件暴露出的乱检查、乱收费等问题，仅病人在短时间内连续接受高强度放射线照射可能会对身体造成巨大伤害的事实，即引起业内专家的关注。

在近日举行的全国第七届儿童发育与临床学术研讨会上，中山大学脑功能影像研究中心主任、中华医学会放射学儿科学组组长叶滨宾教授作了题为“辐射损伤与CT低剂量扫描”的报告，呼吁关注辐射对健康的损害。

X线可诱发癌症

放射诊断检查是一把双刃剑。一方面，影像能清晰地分辨出病因，是重要的诊断和治疗方法；另一方面，它对人体是有伤害的，即它可能诱发癌症。可人们似乎对此并没有重视。

专家介绍，根据国际辐射防护委员会的最新研究结果估算，以一座1000万左右人口的城市为例，每年大约会有350人可能因照射X线诱发癌症、白血病或其他遗传性疾病。

X线检查的危害具体有多大呢？有专家曾经以最需要用X线检查的骨科手术为例，推算了患者在治疗期间接受照射的剂量。一般情况下，患者需要接受X线检查的次数为：诊断时一次（如果需要进一步确诊则要加做一次CT）、手术后检查骨骼复位情况一次（关节复位病人需要在手术中加做一次）、手术后1个月复查一次、术后3个月复查一次。多则6次，少则4次，以后则视骨折患者康复情况不同及片子是否清晰、上下级医院转诊重做等因素而定，一些病人要

做10次以上。

以胸部肋骨骨折为例，拍摄一张胸片大约需要0.5秒，因此接受一次胸部X线检查，患者要承受约为0.023毫西弗特的辐射量。按照接受6次X线检查计算，一个肋骨骨折的患者前后总共要承受0.138毫西弗特的辐射剂量。根据国际放射防护委员会制定的标准，辐射总危险度为0.0165／西弗特。也就是说，身体每接受1西弗特（1西弗特＝1000毫西弗特）的辐射剂量，就会增加0.0165的致癌几率。

牛津大学和英国癌症研究中心的科学家在对15个工业国家的统计数据分析研究后发现，英国每年诊断出的癌症病例中有0.6%是由X线检查所致；在德国，1.5%的癌症患者是由X线导致的；在X线和CT检查更为普遍的日本，每年新增癌症病例中有3.2%是由这两项检查造成的。

美国卫生部近日公布了新的致癌物名单，将X线、伽马射线和中子射线等射线、金属铅以及高温烧烤食物中的物质列入致癌物名单。

儿童更易受伤害

“放射检查首先要重点防护妇女和儿童。儿童是辐射损伤的高危人群。”叶滨宾说。

叶滨宾援引瑞典斯德哥尔摩公布的一项最新研究成果说明，X线会严重损害儿童智力的发展。这项研究是由瑞典卡罗林斯卡医学院和美国哈佛大学公共卫生学院联合进行的。研究人员调

查了3000名在一岁半前为消除头上胎记而接受X线治疗的儿童，发现他们的智力明显低于在婴幼儿时期没照射过X线的儿童。他们升入高中的比例仅是未接受过X线治疗儿童的一半，其学习能力和思维逻辑能力普遍不及后者。

患者接受X线照射的剂量越大，受到的伤害就越大。18个月以下的婴幼儿受到的伤害更大。

还有研究表明，新生儿因头部受伤而做的CT检查，会对其以后的学习能力、逻辑推理能力有一定影响。从放射生物学理论分析，一种组织的放射敏感性与细胞的活动成正比。儿童正处于生长发育的高峰期，细胞活跃，较之成年人敏感得多，且年龄越小越敏感。如果短时间内接受较多次数的X线照射，危害就会慢慢累积，造成身体细胞不可弥补的损害，将来诱发癌症等病的几率将大大增加。

有文章指出，虽然CT检查只占X线检查的5%，但却占医疗X线检查总辐射量的1/3～2/3。其中诊断性X线检查尤甚，并在不断上升。随着多期螺旋CT扫描技术的应用，病人受辐射量成倍增加，损害健康、诱发癌症的几率也明显增高。特别是儿童对X线较成人敏感，更易受害。近年美国学者估计，美国每年为15岁以下儿童进行的60万次腹部和头部扫描中，其中约500名儿童以后将可能因为这次放射引发癌症。有文章指出，国际辐射防护委员会研究证实，做一次CT全身扫描体检，会使受检者受辐射致癌的危险性增加。受照射越多，患致死性癌症及遗传性疾病的可能性就越大。

小孩在球场上摔了一跤，父母急忙把他带到了急诊室。医生检查后向他们保证一切正常，

但家长还是坚持：“做一次CT扫描我们才放心。”医生们经常能遇到这类事。目前儿童过度使用CT已成为一大担忧。2001年美国放射医疗杂志上发表了3份报告，强调了儿童放射暴露的癌症危险，指出对儿童需要调整放射剂量。还有一个研究调查了1000次对儿童的CT扫描，总结说扫描实际上用得太多了，只有7%的扫描检测到了颅内损伤。该报告的作者、美国儿童国立医疗中心的儿科助教阿塔巴基指出，在许多情况下，医生为轻微受伤的儿童做CT是为减轻来自家长的压力。

美国肿瘤研究所估计，美国每年对儿童进行200万次~300万次CT。近10年来本项技术的使用增加了7倍。

同样的问题在中国也存在，甚至更为严重。目前，国内有些医院滥用CT检查现象屡见不鲜。病人稍有问题即做CT检查，有人甚至在一个月内检查数次。

危害上升缘于理念落后

几年前，北京一家医院曾因向澳大利亚发送未加防护拍得的X线片，受到澳大利亚检疫部门的警告。而一位外籍孩子在国内医院就诊拍X线片时，跳下床拒拍。他认为在他们国家做拍片检查时，都给病人围上铅围裙，而在中国却没有任何防护措施。

卫生部早在2002年颁发的《放射工作卫生防护管理办法》中就明确规定，医务人员应对受检者进行必要的防护。但是令人感到震惊的是，病人无任何防护进行X线检查，而且鲜有人意识到其中的危害。事实上，大多数的患者恐怕都不知道卫生部有这个规定存在。

我国以前对于X线检查是没有的。近些年来，在有关专家的呼吁下，我国开始重视医疗辐射问题，出台了一系列规定。但在实际操作中，这些规定没有被很好地实施。相比之下，很多国家进行放射检查时，都要求必须对非检查部位尤其是性腺、甲状腺进行屏蔽保护，以使放射损害降到最低。医生如果有疏漏，很可能因此被吊销放射执照。美国、日本等大多数发达国家都已淘汰胸透检查。在为数不多的使用国家中，英国的使用频率也仅为0.2%，而我国的使用频率则远远超过这个数字。

中华医学会放射医学与防护学会曾公布过一组数据：我国每年约有2.5亿人次接受X线检查，而有20%的检查是无临床意义的。按此比例，我国每年有5000万人次不应接受X线的照射。若按1/50万的胸部摄影致癌风险概率计算，则有100人将因X线检查导致癌症。同时，我国早已成为CT应用大国，CT拥有量仅次于日本和美国。一次CT检查的辐射量远远大于普通X线检查，是拍一次胸片的400倍~600倍。CT检查致癌的风险概率也远远大于普通拍片检查。

导致X线辐射危害比例上升的原因究竟是什么呢？“其实问题并非出在缺少标准，而在于人们对这个问题的重视不够。”叶滨宾教授认为。我国目前出台的一系列放射卫生防护标准已与国际接轨。但在实际操作中，人们可能认为患者是偶尔来做一次X线检测，即使没有防护，危害也不大。实际上，医务人员不应该因为受检者仅仅是来医院检查一次而忽略对他们的防护。此外，目前患者中缺乏防护意识的人比比皆是。有些患者甚至自己当起了自己的医生，在缺乏相关知识的情况下盲目地主动为自己选择X线检查。

科学利用X线检查

放射学检查是一把双刃剑。当今临床放射学能够迅速发展，足以说明其功大于过。我们需要做的是兴其利去其弊，让X线永远是人类健康的朋友。

如何防止不必要的辐射损伤？专家指出，首先要严格控制X线检查的适应症。接受辐射剂量的大小取决于放射科医师及现有的X线检查设备，而是否需要接受放射学检查，则完全由临床医生决定。不论医护人员还是患者，都应该学习一点防辐射的知识。应严格掌握X线、CT检查的适应症，能用非辐射方法(如超声)的就用非辐射方法，能用拍片解决的就不用CT检查。尤其育龄妇女、孕妇及婴幼儿更要尽量避免CT检查。

叶滨宾教授说，放射科医生对于必须接受X线、CT检查的患者一定要采用低剂量扫描，对邻近照射部位的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护；应当事先告知患者放射学检查对健康的影响。

儿科放射学的辐射防护要点(1)

中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所刘长安 李小娟 陈尔

东

近二十年来，儿科放射学已成为诊断放射学的一个重要分支学科。在全球范围内，儿童X射线检查频率有日益增高的趋势，每年有数以百万计的儿童接受可导致较高辐射剂量的CT扫描或介入放射学程序[1]。必须强调，儿童不是成人的缩影，儿科放射学的

影像检查方法、诊断思维和辐射防护等均有其特殊性[2]。与成人相比，儿童的辐射敏感性更高，预期寿命较长，因而有较大可能显现出辐射能引起的有害效应。婴幼儿呼吸比成人快，通常难以配合检查和在摄影时保持静止，导致重拍摄的可能性较大[3,4]。对接受X射线检查的儿童提供必要的辐射防护措施，是值得临床医师和放射学工作者关注和深思的问题。

1 儿童低剂量照射的健康危险

通常认为，在成人和儿童中电离辐射诱发确定性效应（有害的组织反应）存在真实的剂量阈值。国际放射防护委员会（ICRP）2007年建议书[5]的判断是，无论是低传能线密度（LET）辐射还是高LET辐射，在吸收剂量低于约100mGy的范围内，组织或器官不会出现临床功能损伤，不存在危险。该判断既适用于单次急性照射，也适用于每年反复持续小剂量照射的情况。普通X射线摄影、透视或CT检查所致剂量一般远低于100mGy。但是，某些透视时间较长或需要获取更多影像的复杂介入放射学程序所致患者剂量很高，有可能导致确定性效应（例如，放射性皮肤损伤）的发生[4]。

从辐射防护的实际目的出发,基于当前的科学水平，继续联合采用线性无阈(LNT) 模型及剂量剂量率效能因子（DDREF) 的判断值, 仍可为低剂量辐射危险的控制提供审慎的基础。ICRP 2007年建议书[5]认为,在剂量低于约100mSv 的情况下, 归因于电离辐射的癌症或遗传效应发病率随相关器官和组织的当量剂量的增加成正比地增加。儿童早年受照诱发癌症的敏感性高于成人，终生癌症死亡危险约为全体人群的2~3倍。多数普通类型的X射线检查时，单位剂量的更高危险可因检查所致剂量低于成人而被抵消[4，

6]。癌症发病年龄越早，导致的寿命损失越大。

2 常用Ｘ射线检查所致的儿童典型剂量

医务人员应当注意，采用有效剂量评价患者的照射，要受到严格。有效剂量只是在一定范围内比较和评价医疗程序与随机性效应相关剂量的工具，如比较不同诊断程序剂量大小（如表1给出的例子），比较同类技术和方法在不同国家和医院的应用，以及比较相同医学检查中不同技术应用。然而，对于患者的照射计划和危险利益分析而言，特别是旨在进行危险评估时，当量剂量或受照组织中的吸收剂量可能是更合适的量[4,5]。

由于儿童的身高和体重与年龄有关，儿科放射学的患者剂量数据很难分析。此外，以有效剂量来表征儿科和新生儿放射学中患者剂量水平并不合适。为对影像中心之间进行比较，欧盟内部达成了一致，收集5个标准年龄段的数据:新生儿,1岁,5岁,10岁,15岁。联合国原子辐射效应科学委员会（UNSCEAR）2008年报告[8]对近年来报道的儿科放射学患者剂量数据进行了汇总和审议，主要是欧洲国家的数据，包括对一些检查有效剂量的推导，有兴趣者可参阅。令人遗憾的是，我国较系统的多中心研究罕见报道。

表1 一名5岁儿童的X线检查的剂量评估[7]

相对胸部X线摄

X射线检查

有效剂量（mSv）

影的等价倍数

踝关节3个体位 0.0015 0.07

胸部后前位/侧位 0.02 1

腹部前后位/侧位 0.05 2

透视下膀胱造影 0.33 16

头CT 4 200

胸部CT 3 150

腹部CT 5 250

英国辐射防护局（NRPB）[9]对该国2000年X射线检查所致儿童剂量进行了综述， 五种常用X射线摄影检查的入射体表剂量（ESD）数据见表2，三种X射线透视检查的剂量与面积之积（DAP）的数据见表3。表中显示，0岁和1岁组剂量远低于成人，但年龄较大时（例如15岁组）则更接近于成人剂量。国际原子能机构（IAEA）[1]将这些数据视为儿科放射学的典型剂量水平。然而，由于抽样数量有限，或许并不一定具有广泛的代表性。应当注意，由于所用成像设备、检查技术、儿童身材和解剖学情况的千差万别，在不同国家、不同医院和不同患儿之间，任何特定类型的检查所致儿童实际剂量可能存在相当大的差异。

表2 儿科患者每次X射线摄影的ESD平均值[9]

检查部位（投照方位） 年龄（岁） 归一化的ESD（μGy）

腹部（前后位） 0 110

1 340

5 590

10 860

15 2010

胸部（前后位/后前位） 0 60

1 80

5 110

10 70

15 110

骨盆（前后位） 0 170

1 350

5 510

10 650

15 1300

头颅（前后位） 1 600

5 1250

头颅（侧位） 1 340

5 580

表3 儿科患者每次X射线透视检查的DAP平均值[9]

检查 年龄（岁） 归一化的DAP值（mGy·cm2）

排尿膀胱尿道造影（MCU） 0 430

1 810

5 940

10 10

15 3410

钡餐 0 760

1 1610

5 1620

10 3190

15 5670

钡吞咽 0 560

1 1150

5 1010

10 2400

15 3170

NRPB[10]对2003年英国CT检查所致儿科患者剂量的调查进行了评估，所涉剂量学量主要包括加权CT剂量指数（CTDIw）、容积CT剂量指数（CTDIvol）和剂量长度乘积（DLP），对标准检查方案中75%分位数（P75）的剂量计算值修约后，作为国家参考剂量水平予以推荐，见表4。表4中也显示了与欧洲2000年参考水平的比较，表中包含CTDIw值主要为了与历史数据相对比，CTDIw在实践中已被表示主要参考剂量大小的CTDIvol所取代。

表4 英国和欧盟CT检查儿科患者的参考剂量水平[10]

参考剂量水平

每层

每层或每转一周的CTDIw

区

检查

域

（mGy）

（mGy）

的CTDIvol

DLP(mGy·cm2)

或每转一周

每次检查的

欧盟2003

2000

欧盟

2003

英国

2003

英国

2000

欧盟

胸部（癌症检查）0～1

扫描

全

23 20 12 200 200

岁

胸部（癌症检查）5岁

扫描

全

20 30 13 230 400

胸部（癌症检查）10岁

扫描

全

26 30 20 370 600

头部（创伤，包括非事故性损伤） 0～1岁

颅窝

后

35 - 35 - -

大脑

30 - 30 - -

全扫描

- 40 - 270 300e

头部（创伤，包括非事故性损伤） 5岁

颅窝

后

50 - 50 - -

大脑

45 - 45 - -

全扫描

- 60 - 470 600

头部（创伤，包括非事故

颅窝

后

65 - 65 - -

性损伤） 10岁

大脑

50 - 50 - -

全扫描

- 70 - 620 750

3 正当性判断

医疗照射在本质上是患者在不同程度知情同意情况下自愿接受的，患者个人同时是直接健康利益和辐射危害的受体。任何医疗照射均应有足够的净利益，在能取得相同净利益的情况下，应尽可能采用不涉及医疗照射的替代方法，在无替代方法时也应权衡利弊，仅当证明医疗照射给受照个人或社会所带来的利益大于可能引起的辐射危害时，该医疗照射才是正当的。由于辐射诱发儿童随机性效应的危险远高于成人，对儿童施行Ｘ射线检查（特别是涉及高剂量的CT、MCU和介入放射学程序）的正当性更应慎重进行判断[4-6, 11-14] 。必须优先考虑采用不涉及电离辐射的替代成像手段（例如超声波或磁共振成像）获取诊断信息的可能性，严格掌握适应证，根据临床指证和辐射防护原则确实认为X射线检查是合适的方式时方可进行X射线检查。所选择的检查方式应对特定的临床问题具有足够的灵敏性、特异性、准确度和可重复性，能达到预期诊断价值。对于检查可能引起的潜在辐射效应的大小和类型，执业医师有义务进行适当形式的事先告知。

避免不必要的X射线检查，是儿科患者最为有效的辐射防护方法。某些特定情形下的检查阳性率很低，临床价值也是可疑的，典型例子包括：入院或手术前在没有（或不

充分）征象表明疾病可能累及心肺的情况下进行常规胸部X射线摄影；常规心脏X射线透视；在X射线透视引导下施行常规骨折复位；受伤后无局部定位症状和体征的头颅X射线摄影或CT检查；在缺乏其他临床和实验室检查发现的情况下对腹痛患儿实施钡灌肠；为了评价无副鼻窦局部症状引起的发热而进行副鼻窦X射线摄影。但是，上述例子不可理解为绝对的禁忌症，例如，在探查一种不予治疗会致死的可治疾病时，发现病例的收获率较低是可以接受的[3,15]。因此，如果某一程序通常被判定为不正当的，在特殊情况下又需要使用时，应逐例进行正当性判断。

《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）明确规定，不得将X射线胸部检查列入对无症状婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目。由于历史原因，我国X射线透视比例偏高，近年来有所转变，但在基层医院仍然占一定比例，患病或体检儿童接受X射线透视的问题仍然令人忧虑。ICRP[16]建议，两种检查程序应禁止使用：一是对儿童和青少年中的肺结核用荧光透视和荧光摄影进行筛查，在这个年龄段只能用X射线摄影来代替。二是没有影像增强器的荧光透视，在大多数发达国家，这种给患者带来高剂量的程序是非法的。我国现行法规鼓励尽量以胸部X射线摄影代替荧光透视检查。GB 16350－1996[14]要求，除临床必需是X射线透视检查外，应对儿童采用X射线摄影检查。

医疗机构应严格执行检查资料的登记、保存、提取、借阅和检查结果互认制度，临床医师和有关医技人员应尽可能使用与计划照射相关的患儿先前已有的诊断信息和医学记录，不得因资料管理、转诊等原因使患儿接受不必要的重复检查[12,13,15]。

放射学工作者有义务仔细复查每项儿童X射线检查的申请是否合理，必要时与申请医师进行磋商，并有权拒绝缺乏正当性的X射线检查[14,15]。

涉及电离辐射照射的人体生物医学实验中，当拟选择不能真实表示自己同意与否的儿童作为受试者时，应遵循普世伦理准则，只有在预期剂量很小,或在其法定监护人作出有效允许的情况下,方可进行照射[17]。

4 防护最优化

4.1 总则

对儿童施行X射线检查，必须注意到儿童对射线敏感、身躯较小又不易控制体位等特点，采取相应有效的防护最优化措施，确保在获取必要诊断信息的同时，使受检儿童的受照剂量保持在可合理达到的最低水平（ALARA原则）[12-14]。

4.2 人员和设备要求

凡是施行大量儿科放射学检查的医院，应至少指定一名受过儿科放射学专业培训（包括适当的放射技术和儿童固定装置的使用等）的放射技师来专门为大多数的儿童实施检查[3,11,15]。在设备、技术或工作职责有变化时，应接受适时的再培训。

用于儿童检查的设备除应满足GB 18871—2002[12]在设备故障、人为失误方面以及性能规格方面提出的通用要求之外，还应特别注意符合国际电工委员会(IEC)和国际标准化组织(ISO)的有关标准或使用我国认可的同等标准。只要有可能，就应对婴幼儿使用儿科专用X射线设备进行检查，因为专用设备具有特殊的特性，例如特殊的滤线栅、线束质量（特殊的滤过）和可使用极短的曝光时间，可避免由于患儿体位变动而导致的影像质量干扰。如果用普通（成人）X射线设备检查婴幼儿，只要有可能，应移除滤线

栅。非儿科专用设备的自动照射量控制（AEC）应能够适合各年龄段儿童的不同身高和体重[11,15]。

4.3 检查前应考虑的重要事项

儿科放射学工作者在实施检查前，应认真逐项考虑ICRP、国际放射学会（ISR）和AGFA公司列出的5个重要问题（参见http://www.icrp.org/page.asp?id=13），即所谓的儿科放射学“SMART”宝典：S——屏蔽是否适当？M——胶片的标记和患儿身份（ID）是否正确？A——区域准直（射野尺寸和位置）是否准确？R——儿童活动的方法是否恰当？T—技术参数设置（最短的曝光时间，较高的球管电压）是否恰当？

更为详细的考虑如下。①是否已对受检儿童及其父母进行了适当的检查程序告知？②儿童ID、日期、位置标识等是否正确，标记是否包含了影像的任何重要部分？③儿童是由装置还是其父母制动？④射野尺寸和对中心是否正确：大小是否合适？人工还是自动设置？对中心点正确吗？焦-片距（FFD）正确吗？⑤是否应用了必要的屏蔽？屏蔽边界是否处于射野边界1cm内？是否对性腺屏蔽？是否对甲状腺进行了屏蔽？⑥照射设置是否正确：曝光时间是否尽可能最短？可能时千伏峰值（KVp）是否高于60？可否增加额外滤过？防散射滤线栅是否必要？⑦可否减少照相数量：对于废片应加以收集和分析。

4.4 制动措施

在检查前同孩子建立融洽的关系，进行必要的信息交流是非常重要的步骤。通常2岁以上的患儿已经可以和放射技师交流而不一定需要固定装置（immobilization

devices）。但是年龄更小的新生儿和婴儿很难按要求保持不动，必须采取固定措施。固定装置对防止婴幼儿摄片时活动是很有效的，不仅减少重复拍摄的可能性，而且容许使用严格的准直措施。根据检查部位和患儿的具体情况可酌情采用不同的固定措施，如专用的可提升有机玻璃固定桨板、尼龙拉扣、沙袋、垫子和绷带、头颅固定器和角度固定块等，并尽可能缩短曝光时间[15,18]。对于需要儿童较长时间静止不动的检查，必要时可采用镇静或麻醉的方法[3]。

4.5 屏蔽防护

法规标准早有规定，X射线检查时应尽可能对辐射敏感器官（例如性腺、眼晶体、甲状腺和已发育的乳腺）提供恰当的屏蔽[12-14]，实际执行情况很不理想，原因不外乎专业技术人员缺乏必要的认知和怕麻烦。对儿童进行检查时，必须注意非检查部位的防护，特别应加强对性腺和眼晶体的屏蔽防护。性腺在有用射线范围内或是接近（5cm以内）时，在不影响诊断信息的获得的条件下，女童用接触性铅挡，男童用铅罩。通过适当调整铅罩，睾丸的吸收剂量可以最多减少95%，如果女性性腺得到有效的屏蔽，卵巢的吸收剂量可以减少50%。在眼部会有高吸收剂量的情况下，眼部应当得到防护。例如，对内耳检查的常规CT中眼部进行防护，眼部的吸收剂量可以减少50~70%。在任何颅脑摄片，使用后前位，可以减少眼部吸收剂量达95%。牙科X线摄影时，应对甲状腺提供必要的屏蔽[1,11,15]。

4.6 可有效降低儿童剂量的重要技术条件

4.6.1 X射线摄影 对婴幼儿散射辐射的量很小，移除防散射滤线栅所致剂量降低（可降低1/2~3/4）的利益不会被影像质量稍差所抵消，故不需要防散射滤线栅，

但十几岁的儿童体格发育已使得散射增加，防护最优化不要求移除滤线栅。通过维持使用短曝光时间和小焦点之间的平衡可获得满意的影像。只要可能，使用高速屏-片组合以减少照射量和曝光时间，因为分辨率的降低对于绝大多数临床指征并无显著影响。AEC用于儿童一般不太适合，因为感应器（大小和几何特征）是基于成人体格参数；使用与照相技术和患者体层厚度对应的照射工作表更安全，也便于应用。初级X射线束应使用准直器严格。婴儿被检查的身体部位常小于普通胶片，因此必须将准直调节到检查部位的大小，而不是调节到胶片大小，否则婴儿可能受到全身照射。在新生儿，最大照射野的允许范围应不大于最小范围边界的1cm大小。除新生儿外，最大照射野的允许范围应不大于最小范围边界的2cm大小。可通过未曝光的胶片边界来反映儿童的照射野边界，应进行质量控制检测避免照射野和光野之间的差异[1,12-15]。

4.6.2 X射线透视 尽量不使用自动亮度控制（ABC）。受检儿童应当尽可能接近图像增强器。X线球管应尽可能远离检查床，以避免过度的皮肤剂量。应使用可接受的最低的帧率（图像更新速度）和保存最后一幅图像的设备。可预设一个阈电压（例如对儿童用70kVp，成人用80 kVp），在此电压之下系统就不工作。脉冲式透视和额外的铜滤板可减少儿童剂量[1]。对防散射滤线栅的使用原则同上文。

4.6.3 CT检查 CT影像质量通常远远超出获取可靠诊断的需要，低噪声甚至不非常清晰的影像也可满足临床需要，临床医师和放射学工作者意识到这一点有助于显著降低儿童剂量。在规定kVp降低毫安秒（mAs）是控制儿童和成人剂量最有效的方法，对于CT检查中降低kVp则缺乏共识。ICRP[19]建议，对儿童尽量采用一些低曝光因子（特别是mAs）的专门方法。虽然有作者建议对儿童进行高分辨CT检查时使用100~200 mAs的设置，然而，用更低的mAs同样可以获取可靠的诊断信息，最好基于儿童体重

或检查部位及其直径的考量来选择mAs。在可以合作屏住呼吸的儿童中可使用最低34mAs，而对不太合作的儿童则可用50mAs。使用自动管电流调节：管电流根据组织的厚度和密度进行调节从而获得恒定的图像噪声水平。增加螺距和减少没有对比数据的重复扫描也有助于降低儿童剂量。当辐射敏感组织如乳腺和甲状腺在照射范围内时，应当加以屏蔽，例如用2mm厚的表面涂铋的乳胶屏蔽设备保护乳腺基底细胞，可以减少乳腺基底细胞40%的剂量[1,20]。

4.6.4 其他 对于小儿先天性心脏病介入放射学程序的辐射防护措施，程佶等

[21]提供了有价值的综述。



4.7 质量保证和参考剂量水平

4.7.1 质量保证 开展儿科放射学工作的医疗机构，应按有关标准[12,13]的要求，制订质量保证大纲，大纲应包括（但不限于）下列内容：影像质量评定；废片分析；患者剂量估算；在调试的时候和其后定期进行的辐射发生器物理参数测量和成像器件的检查；用于患者诊断的适当的物理和临床因素的验证；有关程序和结果的文字记录；剂量测量和监测设备的适当校准及其操作状态的验证；用于补救行动、后续工作和结果评价的程序等[11]。

4.7.2 参考剂量水平 医疗照射指导水平(guidance level for medical exposure)是指医疗业务部门选定并取得审管部门认可的剂量、剂量率或活度值, 用以表明一种参考水平, 高于该水平时则应由执业医师进行评价, 以决定在考虑了特定情况并运用了可靠的临床判断后是否有必要超过此水平[12,13]。ICRP[4-6]和欧盟[22]则采用诊断参考水平

(diagnostic reference level，DRLs)这一术语，对儿童又称“参考剂量水平”(reference dose levels)。

对那些有可能大幅度地降低受检者个人剂量或集体剂量的领域，以及降低吸收剂量意味着可导致危险性大幅度降低的情形，指导水平具有特别重要的实用价值。这些情况包括：①包括健康筛查在内的常用检查；②对受检者带来较高吸收剂量的检查（例如CT）或需要进行长时间透视的程序（例如介入放射学）；③对放射敏感性较高的患者（例如儿童）实施的检查。我国和国际基本安全标准[12,13]只给出典型身材成人诊断性照射的指导水平。欧盟[22]和英国推荐的普通儿科放射学程序和CT检查的参考剂量水平分别见表5和表4。对其正确理解和合理应用的原则可参阅文献[16,23]。

6 结语

儿科放射学中的辐射防护，无论是临床实践还是科学研究领域，在我国都未得到应有的重视，存在诸多薄弱环节。应着重加强对各种检查方法所致儿童剂量的调查和危险评估、临床合理应用指南、提供有效屏蔽、检查技术最优化方面的研究，在时机成熟时制定适合我国实际情况的参考剂量水平并推广应用，从而有效降低儿童的辐射危险，促进儿科放射学的健康发展。

孕妇接受X射线检查的特殊辐射防护问题

中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所 刘长安 陈尔东

每年有成千上万的妊娠患者接受X射线检查[1]。据估计，在接受X射线检查的全体育龄妇女中，约有不到1%可能是孕妇[2]。众所周知，发育中的胚胎或胎儿对电离辐射高度敏感。公众关心的诸多问题需要回应：孕妇可否进行X射线检查？X射线检查对胚胎或胎儿有哪些辐射危害？孕妇检查时是否需要采取特殊防护措施？如果意外受照，是否有必要考虑终止妊娠？8年前，笔者曾有专文介绍当时辐射防护领域的共识[3]，随着认识的进展和公众的日益关切，很有必要就上述问题作进一步的阐述。

1 低剂量辐射宫内照射的生物学效应

1.1 概述

宫内照射的生物学效应，取决于照射发生相对于胚胎发育的阶段以及总的吸收剂量。器官形成期和胎儿早期的辐射危险最大，妊娠的中期危险稍微小一些，晚期危险最小[1，4]。对于宫内照射，值得关注的辐射剂量为胚胎或胎儿（而不是孕妇）的吸收剂量。

国际放射防护委员会（ICRP）第90号出版物[4]对新发表的出生前受照动物实验数据、人类胚胎和胎儿辐射生物效应的再评估数据进行了汇总和审议，总体而言是对其第60号出版物[5]对宫内照射健康危险判断的强化和补充，为ICRP2007年建议书[6]的相应评估结论提供了重要的科学依据。

1.2 确定性效应（有害的组织反应）

对于确定性效应（有害的组织反应）的剂量阈，ICRP目前的基本判断是，在吸收剂量（单次剂量或年剂量）低于约100mGy的范围内（低LET或高LET辐射），主要器官和组织不会在临床上表现出功能损伤[6]。在ICRP第90号出版物[4]的基础上，ICRP2007年建议书[6]对剂量低于100mGy的低LET辐射宫内照射的组织损伤和畸形的危险估计引述如下。

新的动物研究数据证实，植入前期胚胎对辐射的致死效应敏感。在剂量低于100mGy的情况下，这种致死效应是非常少见的。现有数据无法使人们相信，这将会对出生后健康产生显著的影响。

辐射照射诱发的畸形主要发生在主要器官形成期。在主要器官形成期（对人类而言受孕后3～7周）的一定阶段，某些特殊畸形的敏感性明显增加。根据动物数据判断，对于诱发畸形，存在着一个约为100mGy真实的剂量阈，因此，为了放射防护的目的ICRP认为，远低于100mGy的宫内照射预计不会产生畸形危险。

ICRP第90号出版物[4]对日本原爆幸存者在生前最敏感时期（受孕后8～15周）受照诱发的严重智力迟钝资料的审议，支持该效应具有至少300mGy剂量阈的意见，在小剂量情况下没有这种危险。但是，即使不存在真实的剂量阈，低于100mGy的剂量

对智商（IQ）产生的任何影响都可能是探测不到的，因而并无实际意义。该判断与ICRP第60号出版物[5]的观点是一致的。

1.3 出生前照射的癌症危险

鉴于现有数据的局限性，ICRP 2007年建议书[6]无意于推算出生前照射的终生癌症危险标称系数的特定值，而支持其第90号出版物[4]的判断：可以合理地假定，这个危险最多是全体人群危险的3倍。据判断该宫内受照的危险不大于儿童早年受照的危险，第60号出版物[5]对此未作明确判断。

1.4 遗传效应

2009年，英国健康保护局（HPA）[7]估计，出生前受照剂量为25mGy（高剂量诊断性照射）时，胎儿出生后其头两代后代遗传性疾病的绝对超额危险约为0.012%，远低于该国人群先天性缺陷的自然危险（1%～6%），几乎可以忽略不计。

2 常用X射线检查所致胎儿典型剂量

HPA给出的英国一些常见X射线检查所致胎儿典型吸收剂量和儿童期癌症危险的估计值见表1。

表1 常见X射线检查所致胎儿典型吸收剂量和儿童期癌症危险[7]

胎儿典型剂量

检查

范围1）（mGy）

每次检查的儿童期

癌症危险2）

头颅X射线摄影 牙齿X射线摄影 胸部X射线摄影 胸椎X射线摄影 乳腺X射线摄影

0.001~0.01

＜1×10－6

头和（或）颈X射线CT

X射线CT肺血管造影 腹部X射线摄影 钡餐X射线透视 骨盆X射线摄影

0.1~1.0

髋关节X射线摄影 X射线CT骨盆测量 胸部和肝脏X射线CT 钡灌肠X射线透视 X射线静脉尿路造影 腰椎X射线摄影

1.0~10

1×10－4 ~ 1×10－3 1×10－5 ~ 1×10－4

0.01~0.1

1×10－6 ~ 1×10－5

腰椎X射线CT 腹部X射线CT 骨盆X射线CT 骨盆和腹部X射线CT

10~50

骨盆、腹部和胸部X射线CT

注：1）仅适用于妊娠早期；2）儿童期癌症的自然危险约为2×10－3。

1×10－3 ~ 5×10－3

需要说明的是，由于所用成像设备、检查技术、患者身材和解剖学情况的千差万别，在不同国家、不同医院和不同患者之间，任何特定类型的检查所致胎儿实际剂量可能存在相当大的差异。胎儿剂量和辐射诱发癌症危险之间的关系远非确知，Wakeford[8]等2003年所作宫内照射诱发儿童期癌症的绝对超额危险系数估计值（8×10

－5 mGy－1）可能存在至少

2~3倍的差异。因此，表1依照胎儿典型吸收剂量范围及其

相关的儿童期癌症危险将X射线检查大致分为五个组。除最末一组外，其他各组组内的剂量和危险数值极差因子均为10[7]。

除了使孕体受到直接射束照射的某些涉及高剂量的特殊程序之外，诊断放射学检查中胎儿吸收剂量通常远低于50mGy[1，2，7，9]。

拍摄骨盆轴位片会使胎儿受到不合理的较大剂量的照射（可高于50mGy）[3]。对于子宫处于照射野内的CT扫描，胎儿受到的吸收剂量通常约为10 ~40 mGy。在腹部或

骨盆X 射线透视时，如果没有认定妊娠，可能不去小心注意透视时间，如果透视时间超过7 min，胎儿剂量可能达到或超过50mGy[1]。

3 关于育龄妇女的Ｘ射线检查

在判断诊断放射学检查的正当性时，应掌握好适应证，根据临床目的和患者个人特征，并考虑有关的准则对其进行正当性判断，注意避免不必要的重复检查，尽量以X射线摄影代替透视检查[10，11]。对育龄妇女施行Ｘ射线检查的正当性更应慎重进行判断，检查应遵循国家有关标准的防护要求[12]。

对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应首先问明是否怀孕，了解月经情况。由于月经来潮后的头10天内妊娠的概率最小，因此在这个时期的X射线检查是安全和适宜的，ICRP早年提出 “十日法则”：“在任何可能的情况下，育龄妇女的下腹部或骨盆X射线检查应在月经来潮后的头10天内”。GB 16349－1996[12]采纳了这一要求。基于ICRP对低剂量辐射宫内照射效应的最新评估结论（见上文），国际原子能机构（IAEA）[13]最近建议，以“二十八日法则”取代“十日法则”，对于具有正当性的检查，可在月经未过期的整个月经周期内实施。对月经过期的妇女，必要时（例如，可能导致较高胎儿剂量的检查）做妊娠试验予以排除，除非有确实证据表明其未怀孕，均应当作孕妇对待，并应积极考虑采用不涉及电离辐射的替代方法获取诊断信息的可能性。

GB 18871－2002[10]要求：除临床上有充分理由证明需要进行的检查外，应避免对怀孕或可能怀孕的妇女施行会引起其腹部或骨盆受到照射的放射学检查；应周密安排对

有生育能力的妇女的腹部或骨盆的任何诊断检查，以使可能存在的胚胎或胎儿所受到的剂量最小。

为尽最大可能减少胎儿受到意外照射的机会，ICRP第84号出版物[1] 建议在候诊区、检查室门口及其他合适的地方醒目地张贴如下内容的告示：“如果您已经怀孕或可能怀孕，请您务必在进行X线检查之前告诉医师或放射科技师”。《国际电离辐射防护与辐射源安全基本安全标准》修订草案中也增加了类似条款。对于确认未怀孕的妇女，可进行任何符合正当性要求的检查；对于妊娠尚无法排除的，宜区分高胎儿剂量（高于10mGy）检查和（低于10mGy）检查（参见表1），遵循2009年HPA[7]提供的指南可能是一种审慎可取的选择。

此外，顺便说明公众可能关心的一些相关问题。其一，没有证据表明父母任一方性腺的受精前照射诱发儿童癌症增加或畸形[1]。其二，性腺是对辐射高度敏感的器官，但是由于X射线检查的预期剂量远远小于辐射诱发男女两性永久性不育的剂量阈值（参见文献[6]表A.3.1和表A.3.4），提示不存在因X射线检查而诱发不育的危险[13]。其三，涉及电离辐射照射的人体生物医学实验，必须考虑作为受试者的育龄妇女怀孕的可能性。

4 孕妇X射线检查的辐射防护

对于确认的孕妇，由于X射线检查宫内照射存在诱发胎儿出生后癌症的危险，必须优先考虑采用不涉及电离辐射的替代成像手段（例如超声波或磁共振成像）获取诊断信息的可能性，根据临床指证确实认为X射线检查是合适的检查方法时方可进行X射线检查[3，7，11，12]。在许多情况下，特别在估计胎儿成熟度和胎盘位置时，使用超声波检

查可靠而又不涉及电离辐射，应予优先考虑，超声波诊断设备的日益普及必将大大减少用X射线检查妊娠子宫的需要[1，3]。

放射科工作人员应与申请医师进行必要的磋商，进一步核实拟申请检查的正当性，决定是否可将检查推迟到分娩之后。两个基本原则需要考虑：一项可对母亲带来临床利益的检查可能对胎儿也有间接的利益；推迟到妊娠晚期进行检查可能对胎儿带来更大的健康危险。如果经复核，该检查仍考虑具有正当性并确需实施，应尽一切合理的努力将胎儿剂量降低到与诊断目的相称的最低水平1，7]。

应避免不必要的重复检查，尽量以X射线摄影代替透视检查。在没有充分证据表明疾病可能累及心肺的情况下，分娩前进行常规胸部X射线检查是不正当的[14]。因此，国家标准[12]明确规定：“孕妇分娩前，不应进行常规的胸部X线检查”。

在多个国家，没有明令禁止在生物医学研究中使孕妇接受电离辐射照射。但是，不应鼓励将孕妇作为涉及胎儿受照的研究项目的受试者，除非妊娠本身是研究的焦点，而且无法采用危险更小的其他手段。为保护胚胎和胎儿，对此类研究应当加以严格控制[15]。

妊娠的患者有权知道宫内照射可能引起的潜在辐射效应的大小和类型，执业医师有义务进行适当形式的告知，确保得到患者的知情同意[1，11]。

在进行一个诊断程序之前，应注意判断胎儿是否处在主要受照区域中，以及程序是否会产生相对较高的剂量（如钡灌肠和骨盆CT检查）。对于任何具备临床目的正当性的远离胎儿部位（例如胸部、头颈、牙齿、四肢等部位）的X射线检查，如果X线设备是严格屏蔽的，并采用严格线束的X线束，在妊娠期的任何时间均可安全地实施[13，

14]。一般情况下，不作出诊断的健康危险远远大于检查涉及的辐射危险。

如果一项检查产生的剂量处于诊断剂量范围的高端，且胎儿在射线束之内或附近，必须慎重从事。GB 16349－1996[12]要求：“妇女妊娠早期，特别是在妊娠8～15周时，非急需不得实施腹部尤其是骨盆部位的X线检查，原则上不对孕妇进行X线骨盆测量检查，如确实需要也应在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理由，经有资格的放射科专家认同后方可实施”。此规定无疑是合理的。

当孕妇需要作X射线射束直接照射胎儿的腹部或骨盆X射线诊断检查时，要特别小心注意确认，该项检查在当时确实是有指征的，不能推迟到分娩之后实施。应制订最佳的检查方案，选择最优化的投照条件或摄影条件组合，尽一切合理的努力将胎儿剂量降低到与诊断目的相称的最低水平。专门拟定合适的检查程序和减少胎儿受照剂量最常用的方法包括：把射束准直到一个非常特定的感兴趣区；在可能时去掉防散射线滤线栅；如果不会对获取影像造成干扰，使用屏蔽用具；减少拍片数量；增加千伏峰值（kVp）也可降低胎儿剂量，特别是胎儿直接受照的情况下[1，9，12，13]。但是，技术上的变更不应当不恰当地损害X射线检查的诊断价值。ICRP第84号出版物[1]提供了降低胎儿剂量的一些典型示例，很有参考价值。

进行涉及高剂量的检查时，或已知胎儿处在初级X射线射束内时，应当记录有关技术条件，以便事后估算胎儿剂量[1,9,13]。重要的技术条件包括是否用了滤线栅、kVp、剂量率、透视时间、剂量与面积之积（DAP）、几何条件说明以及投照方式。

5 对胎儿宫内照射后是否终止妊娠的考虑

对一度未察觉自己已怀孕的患者进行的照射往往会引起其焦虑不安，担心辐射对胎儿可能产生的影响，甚至提出终止妊娠。在孕妇有这种顾虑的情况下，应由医学专家或

保健物理专家为其提供咨询，必要时尽可能准确地估算吸收剂量及相应的胎儿危险度，在听取专家意见之后，方可审慎作出是否终止妊娠的决定[1,3,9]。

ICRP第84号出版物[1]的观点是，在胎儿吸收剂量低于100 mGy的情况下，基于辐射危险而作出终止妊娠的决定是缺乏正当性的。绝大多数X射线检查的宫内照射剂量及其健康危险水平（见上文），很少有正当理由来终止妊娠。

在妊娠第8～15周宫内受照剂量在100～500mGy范围内（非常少见）时，应慎重考虑畸形、发育迟缓、中枢神经系统损伤和IQ下降的危险度；如果胎儿吸收剂量刚刚超过100mGy，而其父母多年来渴望生育子女，他们可能不希望终止妊娠，在医师给予适当的意见后，应由胎儿的父母作出个人的决定[1]。