医疗纠纷调解申请书(范本)

医疗纠纷行政调解申请书

申请人XX性别民族出生年月日 联系方式单位或住址

被申请人单位名称

法定代表人职务联系方式

委托代理人职务联系方式

单位地址

纠纷简要情况

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当事人申请事项：1、

2、

3、

4、

5、

6、

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

附件2

医疗纠纷受理行政调解登记表

年月日，依当事人申请，经当事人同意，调

解 与之间的纠纷。

纠纷简要情况：

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..

当事人〔签名〕 登记人〔签名〕

附件 3

时间地点

参加人

当事人

- -

医疗纠纷行政调解？ 年 月

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日 医疗纠纷行政调解笔录 .. -

调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。

调解记录：

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调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。 当事人〔签名盖章或捺指印 当事人〔签名盖章或捺指印 调解员〔签名〕 参加人员〔签名〕 记录人〔签名〕

- 年 月 日

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附件 4

医疗纠纷件行政调解协议书

甲方： 医院

地址： 联系： 乙方： 性别： 年龄： XX： 住址： 联系：

与患者关系： 邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

〔如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必

须为死者的全部合法继承人。〕

甲乙双方就患者 〔XX： 〕 于 年 月 日至 年 月 日因诊断

在甲方门诊或住院治疗〔住院病案号或门诊病历号 〕期间发生的医疗

纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以

便共同遵守。

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一、甲方同意一次性赔偿〔或补偿〕乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币 元医疗费用。赔偿〔或补偿〕乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后〔下达调解书后〕十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿〔或补偿〕费用，乙方收到甲方给付赔偿费〔或补偿费〕后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿〔或补偿〕款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，那么除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿〔或补偿〕费外，还应向甲方支付 人民币的违约金。

五、本协议一式贰〔叁〕份，甲、乙双方〔〕各持一份，贰〔叁〕份协议书具有

同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字〔盖章〕起生效。

甲方：〔盖章〕 乙方：〔签字〕〔患者本人〕

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月 日 〔患者父母〕 - . word.zl-

年