泗阳县穿城医院 (2015年）
护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
（3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
（4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 （5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《江苏省护理文件书写规范(试行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 （7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
医院护理质量控制目标
一、护理
基础护理合格率≥95%
危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥95% 病人对护理工作和服务态度满意度≥95% 健康教育覆盖率100% 护理文书书写合格率≥95% 一人一针一管执行率100% 医疗器械消毒灭菌合格率100% 每百张床年护理严重差错发生率≤0.5% 年压疮发生率0（难免压疮例外）
新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100% 护理技术操作合格率≥95% 护理人员三基考核合格率≥95% 急救物品完好率100%
注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100% 年护理工作计划达标率≥95% 二、医院感染 医院感染率≤5% 医院感染现患率≤8%
医院感染现患调查实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% 医疗器械消毒灭菌合格率100%
治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30% 医疗废物处置率100%
医院感染散发病例报告时间≤24h
科室质控人员基本信息及分工
姓名 岗位 学历 技术 职称 层级 质控分工 备注 2015年护理质控工作计划
【可粘贴】
01月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 未基本责任人 完成 完完成 成 质控周安排 第一周 第二周 第三周 第四周 月 质 控 小 结 01月护理质控检查及质量分析
检查 日期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 01月护理质控检查及质量分析
日期 检查 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 01月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
02月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 02月护理质控检查及质量分析
日期 检查 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 02月护理质控检查及质量分析
日期 检查 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 02月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
03月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完基本未完成 完成 成 第四周 月 质 控 小 结 03月护理质控检查及质量分析
日期 检查者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价日期 03月护理质控检查及质量分析
日期 检查者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 03月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
04月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 04月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 04月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 04月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
05月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 05月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 05月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 05月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
06月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 06月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 06月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 06月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
07月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 07月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 07月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 07月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
08月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 08月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 08月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 08月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
09月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 09月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 09月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 09月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
10月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 10月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 10月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 10月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
11月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 11月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 11月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 11月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
12月护理质控工作重点及周安排
月 工 作 重 点 质控周安排 第一周 第二周 第三周 责任人 完成 基本未完完成 成 第四周 月 质 控 小 结 12月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 12月护理质控检查及质量分析
日检查 期 者 检查项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价 评价 日期 12月护理质控会议记录
时间：20 年 月 日 时 地点： 主持：
参加人员签名： 内容：
记录人： （注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）
2015年护理质控工作总结
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