１ ６２· 中国普外基础与临床杂志２００９年２月第１６卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂａｓｅｓ Ｃｌｉｎ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇ，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ．２００９ 指 南 【文章编号１ １００７—９４２４（２００９）０２—０１６２—０２ 四川大学华西医院·结直肠癌手术 治疗指 南【五） Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｃａｎｃｅｒ ｏｆ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（５） 李 立 ，汪晓东 ，舒 晔 ，于永扬 ，王 存 ，王自强 ，王天才 ，周总光 【关键词】结直肠癌；手术；指南 【中图分类号】Ｒ一６２：Ｒ６５６．９；Ｒ６５７．１；Ｒ７３５．３４ 【文献标识码】Ｃ （承２００９年第０１期） ２．６．２后人路 且伴有区域性转移者，已不是根治性局部切除指征； ２．６．２．１经肛肿瘤切除术 ｆ．组织学类型为高、中分化腺癌。黏液腺癌或印戒细胞 （１）手术指征 癌，恶性程度高、转移早、预后差者是绝对禁忌； ａ．肿瘤距肛缘＜７ ｃｍ是中、低位局部切除的适应证，多 ｇ．无淋巴结转移或血管、神经浸润征象； 在５ ｃｍ以内，超过腹膜返折部则需借助内窥镜； ｈ．因高龄、体弱、伴重要脏器功能不全而不能耐受开腹 ｂ．癌细胞限于黏膜及黏膜下层，部分Ｔ 期癌； 微创手术的Ｔ ～ 期病例，局部姑息性切除也是相对适应 Ｃ．肿块移动性良好，尤其是基底部活动良好，指检时能 证，术后辅以中药或免疫治疗； 够在基底部推动，手指可将在肿瘤上、下、左、右方向掌控； ｉ．新辅助综合治疗０有效前提下，适宜于某些低位肿瘤 ｄ．肿瘤直径≤３ ｃｍ、占肠壁周径１／４以内，肿瘤大小本 直径＞４ ｃｍ、肿瘤浸透肠壁（Ｔ。）及系膜淋巴结转移（Ｎ ），同 身并不是限制，有蒂肿瘤超过４ ＣＦＩＩ手术也不困难，短蒂肿瘤 时合并极度肥胖、盆腔明显狭窄、下腹部多次手术史等生理 达到３ ｃＩｎ就很难操作，无蒂肿瘤基底若超过２ ＣＩＩ１，则要考 病理异常条件，即使前切除术也难以保证保留肛门而患者对 虑放弃经肛途径； 此又过于看重者（注：ｏ新辅助治疗可能涉及新辅助化疗、 ｅ．肿瘤大体类型中隆起型和浅表溃疡型都是适宜的。 放疗或介入治疗等，需要经由多学科协作诊治模式团队评 直径＞１．５ ｃｍ的质地较硬、溃疡较深的癌，多是Ｔ。～Ｔｓ期 估）。 纤维结肠镜 确定单发还是多发性病变，再初步确定病变性质与内镜分期，最后在病变活检前即应确立解决 方案以避免随便钳取组织报告癌变后再作处理，活检组织最好能作出分化类型的初步诊断 直肠腔内超声 此对肿瘤浸润深度及周围淋巴结情况可作精确判断。强调超声内镜的必要性比术后病理检 查在指导术式的选择上更有意义 术前评估ｌ ■＿◆ｉＣＴ／ＭＲ１／ＰＥＴ 腹膜返折下Ｔ．期以上癌，新辅助治疗者。有条件应做６４排螺旋ＣＴ加三维软组织及血管图像重 建，以明确有无邻近器官和直肠系膜受侵状况：对高危组病例还可同时选择弥散ＭＲＩ检查 癌相关抗原 ＣＥＡ￣［ＩＣＡ７２．４升高要考虑癌浸润和转移可能性大 确定肿瘤周边缘基底部分的大小与活动度最为重要驻意有无溃疡和仔细体验溃疡面的深浅 直肠指检 肛门环及括约肌层的厚度与松紧，盆底和直肠黏膜松弛程度，直肠肛管的长度，肿瘤方位、质地 硬度 还要确定有无解剖生理异常等 根治性局部切除（Ｒ。） 达到全瘤切除标准的Ｍ癌和ＳＭｌ癌，规范化ＴＭＴ／ＴＥＭ手术的ＳＭ２癌／ＳＭ３癌，新辅 助治疗有效Ｊ￣ＴＭＭ术前、术后检查无转移、浸润的Ｔ 期癌 局部切除术性 局部切除（Ｒ。～Ｒ，） 可能存在或残留小淋巴结，如高危组病例进行不标准的全瘤切除或未进行常规术 前、后检查者，Ｔ 期有局部淋巴转移证据又未进行新辅助治疗的局部切除病例 姑息性局部切除（Ｒ ） 残留转移淋巴结或癌灶，Ｔ 期或有明显区域甚至全身转移证据的手术范围不可能 根除的病例 【作者单位】＊四川大学华西医院肛肠外科（成都６１００４１） 【作者简介】李立（１ ９６３年）。男，重庆市人，医学学士，副主任 【通讯作者】李立，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｒｌｉｌｉｌ１６＠１２６．ＣＯｉｌ１ 医师，主研方向：肛门、结直肠疾病。 中国普外基础与Ｉ艋床杂志２００９年２月第１６卷第２期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂａｓｅｓ Ｃｌｉｎ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇ，Ｖｏ１．１ ６，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ．２００９ ·１ ６３· 手术质量 病理质量 理想的早期直肠癌局部切除术要求完整无损切除肿物、安全切缘距肿瘤至少１ ｃｍ、安全基底部切除至少达到肌层（最 好是切除肠壁全层）、无术后出血、直肠阴道瘘等并发症、安全缝合无肠腔狭窄、括约肌功能完好无损。 包括常规术中冰冻和术后准确全面的全瘤活检病理报告（含癌是否侵犯黏膜下及范围深度，是否发芽，Ｈａｇｇｉｔｔ分 级ｏ；癌组织学分化程度及腺管分化比例；切缘有无异型细胞、癌细胞及与切缘的距离；有无淋巴管或血管或神经 侵犯），高危组病理包括：Ｈａｇｇｉｔｔ ４级或ＳＭ３癌以上病例；低分化癌；不完全切除（残端发现癌细胞）和可疑不完全 切除；有淋巴管或脉管内侵犯；不完整病理报告。 病例质量 治疗质量 高危组病例包括：不规范手术；非专业手术；复发癌灶；年轻患者；部位较高的Ｔｚ期癌；溃疡面深大的低位癌等。 术前是否进行过新辅助放化疗，术中是否进行治疗，肿瘤是否破溃，是否冲洗，是否贯彻实施无瘤技术等。 ０Ａｎｗａｒ Ｓ，Ｗｈｉｔｅ Ｊ，Ｈａｌｌ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｓｐｏｒａｄｉｃ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｐｏｌｙｐｓ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｐｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｓｃａｎｄ Ｊ Ｇａｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，ｌ９９９；３４（１） ４——１１ （４）追加术式 对高危组病理和高危组病例追加术式的方案是：短程 高密度大剂量新辅助放化疗０＋微创化根治性手术（前切除 选择经骶局部切除术或范围更宽但要求较高的经骶管状切 除术（注：０新辅助治疗可能涉及新辅助化疗、放疗或介入 治疗等，需要经由多学科协作诊治模式团队评估）。 或经骶切除２种途径），前切除依此选择全腹腔镜或微创化 （＜８ ｅｍ切口）或腹腔镜辅助的直肠癌前切除术，要求完全保 注：文中划曲线“ ”处为本指南中可找到详细解释的内容。 （待续） （２００８ １０—１０收稿） 留植物神经功能，ｉ００％保留肛门功能（极低位癌可作改良内 括约肌部分或大部或全部切除、结肠肛管或结肠肛门吻合 ），直肠 整 蹙或连璺 蚕避 （ 或 ）。对 （本文编辑李缨来） 部分后壁低位癌，也可采取经骶尾部后人路手术方式，依此 医海集萃 结直肠癌开放式切除术后患者的术后发热和生存的关系： 个对２ ３１１例预期纳入患者的长期随访研究 目前，有２篇关于结直肠癌患者术后发热对生存期影响的报道，其结论产生分歧。因此，该研究旨在探讨结直肠癌切除患 者的术后发热与长期生存间的可能关系。该研究选取了１９９５～１９９８年同一机构的２ ３１１例进行了选择性结直肠癌开放式切 除术的连续病例。主要终点是癌症特殊生存期和总生存期。生存率风险因素的多变量影响采用Ｃｏｘ回归分析。结果：总共 ２５２例（１０．９％）患者出现术后发热。Ｃｏｘ回归分析显示：肿瘤分期、组织学类型、肿瘤位置和输血是癌症特殊生存期的预测因 素，而术后发热不是癌症特殊生存期和总生存期的独立因素。该研究结果并不支持结直肠癌切除术后发热是独立的预期因 素。术后发热的影响也可能是由于联合了其他的风险因素（Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ，２００８；５１（１１）：１６４９—１６５５１。 （四川大学华西医院肛肠外科魏瑷琳供稿） （供稿日期２００８—１１－１３）
