补偿机构： （盖章） 补偿金额: 元 患者姓名 就医机构 户主姓名 转诊类型 入院日期 出院日期 起付钱 总费用 可报费用 出院诊断 性别 住院号 家庭地址 是否建档贫困人口 是否按病种补偿 病种基金支付额 医院承担额 个人自付金额 材料超限自负 治疗方式 年龄 身份证号 联系电话 医疗证（卡）号 补偿类型 是否保底 新农合补偿额 个人属性 大病保险补偿额 民政救助额 财政兜底额 其他补偿额 基金实际补偿额（小写） （大写） 180补偿金额 注：门诊就诊时“入院日期”即为就诊日期
经办人（签字）： 出纳员（签字）： 结算日期： 审核员（签字）： 负责人（签字）： 领款人（签字）：
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