编号：
工程名称施工单位单位工程名称分项工程名称工程数量制表人交方班组主 控 项 目检验依据/ 允许偏差滤层、泄水孔项目经理施工负责人接方班组分部工程名称验收部位挡土墙(现浇钢筋混凝土挡土墙)滤层、泄水孔技术负责人质量检验员检验日期年 月 日项目样表检查结果/实测点偏差值或实测值挡土墙应牢固，外形美1观，勾缝密实、均匀、泄水通畅第15.6.1条 第3款平均合格率（%）施工单位 检查评定结果项目专业质量检查员：监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日年 月 日
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