三明市市级政府投资
项目代建单位名录申请表
单位名称：
填表日期： 年 月 日
三明市建设局制
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填 表 说 明
一、本表用于三明市市级政府投资项目代建单位名录申请。 二、本表应使用钢笔或毛笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。
五、本表需附有关附件材料。附件材料按“法人营业执照、省政府批文、现有资质证书正副本、单位法定代表人、技术负责人及其他工程技术、工程管理、经济管理人员资料、诚信记录一览表、纳税证明、财务会计报表、组织机构设置情况、企业管理体系及技术、档案等管理制度及其他资料”的顺序装订。
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一、三明市市级政府投资项目代建单位名录审核表
单 位 名 称 单位详细地址 法定代表人姓名 技术负责人姓名 法定代表人声明： 本单位申请入选代建单位名录的申报资料内容属实，已经本人审核，如有虚假瞒报，愿承担相应的法律责任。 法定代表人（签名）： 单 位 公 章： 年 月 日 初审意见： 年 月 日 联系电话 联系电话 企业资质 类别 资质等级 （主项） 联系电话 身份证号码 身份证号码 3
公示举报情况： 年 月 日 审核意见： 公 章： 年 月 日 二、单 位 基 本 情 况 表
单位名称 单位注册地址 单位详细地址 营业执照注册号 单位经济类型 成立时间 年 月 日 邮政编码 邮政编码 4
联系电话 单位网址 法定代表人 技术负责人 从 业 许 工程设计 可 基 本 情 工程造价咨询 况 施工总承包 工程监理 资质资格类别 专业 传 真 电子邮箱 职称 （执业资格） 职称 （执业资格） 资质等级 联系电话 联系电话 资质证书编号 批准时间 工程咨询 招标代理 房地产开发 参加代建 工程技术人 员职称情况 高级（或具备注册执业资格） 人 其中中级（或具备注册执有职称人员 人 业资格） 人 中级会计师（或注册会计师、中级经济师） 人 房地产估价师 人 造价工程师 人 注册咨询工程师（投资） 人 一级注册建造师 人 注册监理工程师 人 总数 人 其他具有执业资格人员 人 5
单位财务生产经营注册资本 固定资产 固定资产 年折旧额 净资产 万元 万元 万元 资产总额 流动资产 负债总额 万元 万元 万元 万元 净资产收益率 企业上两年度％ 状况 企业上两年度缴纳的营业税
万元 缴纳的所得税 万元 注：1、单位经济类型按工商营业执照内容填写；
2、填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准；
3、本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
三、单位技术负责人情况表
姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 相片 何时/何院校/何专业毕业 注册执业 资格名称 注册证 书编号 从业 年限 6
工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日
四、参加代建工作工程技术、管理和经济管理人员名单
序号 姓 名 身份证号码 学历 毕业时间/专业 职称 备注 7
注：本表可复制加页，备注栏填是否同时有执业资格。
五、单位注册执业资格人员名单
序号 姓 名 身份证号码 注册执业 资格名称 注册证书编号 从业 年限 8
注：本表可复制加页。
六、单位诚信记录一览表
良 好 信 息 获 得 时 间 序 号 9
序 不良信息及行政处罚 号 记录或处罚 时间 10
注：诚信记录内容见本办法第八条规定。
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