（承包[2008]材验03 号）
合同名称： 合同编号： 承包人：大正建设有限公司 致：xx建设监理咨询有限公司 我方于2008年 4 月 28日进场的工程材料/构配件数量如下表。拟用于下述部位： 1. 迎水坡砌护 ；2. 卧管加固修复 ； 经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。 附件：1.出厂合格证； 2.检验报告； 3.质量保证书； 4. 序号 1 2 材料/构配件名称 水泥 料石 材料/构配件来源、产地 尧柏牌 黑河 材料/构配件规格 R42.5 30CM 用 途 施工 迎水坡 本批材料/构配件数量 100T 2500M3 承包人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：2010 年 4月28日 监理机构：（全称及盖章） 专业监理工程师：（签名） 日期：2010年4月 28日 承包人试验 试样来源 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 （审核意见） 材料/构配件进场日期 2010.4.28 2010.4.28 （填报说明） 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构检验、审核后，返回承包人2份，监理机构、发包人各1份。
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