护理诊断与护理措施

护理诊断及护理措施、评价

1.意识障碍：及脑出血 脑水肿有关

护理措施：

（1）应用脱水利尿药物

（2）病情稳定后给予抬高床头15-30º，利于头部静脉回流减轻脑水肿

（3）吸氧 可改善脑部缺氧状况，保护脑组织

2.生活自理缺陷：及肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

3.皮肤完整性受损：及长期卧床有关

护理措施：

（1）每2～3小时协助翻身一次，避免局部皮肤持续受压。

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（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。

4.潜在并发症：肺部感染

护理措施：

（1）遵医嘱给予预防感染药物。

（2）每2～3小时协助翻身叩背一次，促进痰液排出。

5.潜在并发症：应激性溃疡

护理措施：

（1）医护积极配合去除应激因素。

（2）早期留置胃管进行合理营养

营养支持在预防应激性溃疡出血护理中非常重要，进食少和机体分解代谢亢进常加速出血发生。在48h内及早置入胃管既可补充营养，又可监测胃内出血变化。鼻饲物应选择

高蛋白、高热量易消化、细软流质。每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。

（3）胃出血出现时积极配合医生治疗，正确执行医嘱

气管插管适应症

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1.因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开患者。

2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

4.上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

5.因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

6.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。

7.外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等。

气管插管护理

1、气管插定管固定

质地柔软气管插管要及硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管及在门齿前刻度约18～22cm，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。

2.保持气管导管通畅

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及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管及吸氧管不宜超过气管导管内径1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。

3、保持气道内湿润

吸氧浓度不可过大，一般以1—2升/分为宜，吸氧头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。

4、随时了解气管导管位置

可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，导管尖端至门齿距离约18～22cm。若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺即插入过深，插管过浅易使导管脱出,需及时调整。

5、气囊松紧适宜

每4h放气每次5—10分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。

气管插管观察要点

1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

2.注意观察导管插入深度。

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3.观察气管分泌物性质、颜色。

4.拔管后观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，必要时遵医嘱行血气分析。②观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

难免压疮认识

加强对压疮认识，减轻护士压力。

1.改变对压疮认识 压疮绝大多数是可以预防，但并非全部，若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h就可以发生压疮。严重负氮平衡恶液质病人，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉部位其营养及循环不良，也难以防止压疮发生。病人压疮发生、发展及护理方式也存在一定差异。所以认为护理不当确实能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。因此，必须正确认识压疮预防和管理。

2.加强护患沟通，取得协作 为避兔对医患双方信息不流通等造成负面影响，临床护士应加强护患沟通。对于家属和病人不理解，护士应反复解释，进行相关知识宣教，介绍压疮预防及发生压疮危害性，力求取得病人及家属理解和配合，并教会家属有关压疮预防措施，使病人及家属积极参及自我护理，树立战胜疾病信心和勇气。

3.提高预防意识，正确评估危险因素 全体护理人员对压疮问题重视和预防意识提高，是防治压疮基础。

预防压疮护理措施

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1. 对入室病人认真进行皮肤状况评估，并做好记录。

2. 对病情允许翻身病人每2-3小时翻身一次，并按摩骨隆突处，建立翻身记录卡，翻身后记录时间、体位、皮肤情况，对病情不允许翻身病人，给予卧气垫床，2-3小时按压身体受压部位。

3. 采取舒适卧位，平卧位抬高床头时，不应高于30度，需半卧位时，应做好衬垫，防止身体下滑。

4. 协助病人翻身，更换床单及衣服时，要抬起病人身体，防止托、拉、拽等动作。

5. 使用搪瓷便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷便盆。

6. 使用石膏、夹板、牵引病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出衬垫。

7. 保持病人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，对易出汗和大、小便失禁病人应及时更换床单。

8. 交时认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮病人压红部位严禁按摩，以防加重局部组织损伤。

压疮防护措施

1.Ⅰ期压疮处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织病理损害。

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①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力措施。

②避免摩擦力和剪切力。

③采用红外线、紫外线或烤灯照射物理疗法，以促进局部血液循环，

④加强全身营养。

2.Ⅱ期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力损伤、物理疗法及加强全身营养同Ⅰ期压疮处理外，Ⅱ期压疮处理原则为保护创面和预防创面感染。

①水泡处理，未破溃小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。

②破溃创面处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发展。

3.Ⅲ期和Ⅳ期压疮 Ⅲ期压疮处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力损伤和加强全身营养仍然是 Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理前提。

①基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部腐肉及坏死组织，直至出现渗透新鲜创面，以利于健康组织修复和生成。中医外敷药物如湿润烧伤膏等，可根据压疮深浅、有无分泌物及坏死组织、患者经济承受力和条件等合理选择。

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糖尿病病人护理常规

1.给予精神安慰，解除患者思想顾虑，保持情绪稳定。

2.保持皮肤清洁，注意个人卫生，预防感染。

3.保持规律生活，适当运动。

4.给予高纤维缓慢性吸收碳水化合物，易少量多餐。

5.指导病人正确测血糖、尿糖及血糖仪使用方法。

6.选择宽大舒适、透气鞋袜，用温水洗脚，不宜用热水袋，防止烫伤。

7.随时监测血糖变化。

8.应用降糖药注意有无心悸、多汗、饥饿感等低血糖表现。有上述症状时立即测血糖，确定低血糖后，口服糖类食品、糖水，严重者静推50%葡萄糖。

9.应用胰岛素皮下注射，部位经常更换，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩。

10.密切观察有无感染、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快，呼气有烂苹果味及脱水等酸中毒表现，应立即通知医生，备好抢救药品配合抢救。

血糖正常值:

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一般空腹全血血糖为3.9-6.1mmol/L

餐后1小时:血糖6.7-9.4mmol/L,最多也不超过11.1mmol/L

餐后2小时:血糖≤7.8mmol/L

胰岛素保存方法

1.未使用胰岛素：储存温度为2-8℃冷藏保存（不得冰冻）超过标签上有效期胰岛素不可使用。

2.已使用胰岛素、诺和灵笔芯（注射针头刺穿橡胶塞后），应保存在冰箱或室温环境（25℃），可保存一个月，应避免光和热。存放在阴凉干燥地方（不同胰岛素生产厂商胰岛素储存参看厂商说明书）。

3.冷藏保存胰岛素使用方法：注射前1小时自冰箱内取出升温后再用，过冷药物注射后不易吸收，并可致脂肪层萎缩。

4.使用中胰岛素笔芯不要和胰岛素笔一起放回冷藏室中，室温放置可保存4周

糖尿病并发症

糖尿病并发症可分为急性并发症和慢性并发症。

急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 及糖尿病高渗非酮症昏迷；

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慢性并发症 累积全身各个组织器官，主要包括大血管（如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管）、微血管（如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）和神经病变（如自主神经和躯体神经等）等

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