姓名 民族 籍贯 性别 政治面貌 婚姻状况 出生年月 毕业年月 工作年月 家庭住址及联系电话 文化程度 本人成分 宗教信仰 毕业院校 身份证号码 兴趣爱好 本 人 简 历 及 证 明 人 参加过何种社会团体 练习过何种气功 收到过何种反对宣传品及处理情况 对“法轮功”邪教组织的态度（本人书写及签字） 家庭成员情况（父母、爱人、子女或抚养者，生活在一起的岳父母、兄弟姐妹的姓名、年龄、工作单位、住址、政治面貌） 家庭成员情况（父母、爱人、子女或抚养者，生活在一起的岳父母、兄弟姐妹的姓名、年龄、工作单位、住址、政治面貌） 本人自查（含政治态度、工作表现、日常交往、保守秘密、经济收支、是否上互联网、常登陆网站、是否开通个人博客，个人邮箱是否受到过反动宣传品及处理情况，与境外人员交往情况等） 科室 审查 意见 政 治 审 查 表 医院 审查 意见
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