１３８ 内蒙古中医药 覆盖并填充整个创面，使创面周围皮肤清洁干燥，用单向透明 ４００ｍｍＨｇ，儿童负压应维持在１００—２００ｍｍＨｇ持续负压吸引。 的贴膜封闭整个创面至边缘３—４ｃｍ，利于对创面的观察，同时 （２）创面护理。①术后患肢要抬高至高于心脏１５厘米左右，有 利于减轻肢体肿胀。②观察创面敷料有无异味，有异味提示有 薄膜又可防止外来细菌入侵，有效防止交叉感染。将负压管连 感染的可能，因此要定期更换透明贴膜和进行刨面消毒，１０ｄ后 接负压瓶再与负压吸引装置相连接。 去除负压吸引装置，检查创面愈合情况。（３）￣ｆｌ强营养支持。指 ２结果 本组４ｌ例全部采用ＶＳＤ负压引流术。术后１０ｄ后去除外 导患者多进食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，促进创面 ４）预防创面感染。根据 层敷料及负压引流装置，观察皮瓣愈合情况，创面缩小，新鲜肉 肉芽组织的生长，防止并发症的发生。（芽长出，总有效率１００％，其中２例有小灶样皮肤坏死，４ｃｍ× 创面分泌物细菌培养和药敏试验结果，选用合理的抗生素。（５） ２ｃｍ，通过换药创面３周内愈合。１例因创面较大较深，使用 肢体功能锻炼。根据患者不同创面情况做好患者肢体功能锻 ＶＳＤ负压引流术后创面肉芽组织生长缓慢，回当地医院继续换 炼的计划，如鼓励患者做肘关节、腕关节、膝关节、踝关节的屈 药治疗，其余３８例术后创面皮肤生长良好，完全治愈。 伸运动，手指和足趾的屈伸活动，股四头肌及小腿三头肌的收 ３护理 缩运动，防止关节僵直和肌肉萎缩。 ３．１术前护理：（１）心理护理。与患者进行交流，减轻其内心压 ４小结 力，向患者及家属讲解ＶＳＤ引流术的作用、疗效及治愈病例，增 近年来，我们将ＶＳＤ负压引流术引入到肢体大面积皮肤缺 加患者战胜疾病的信心，做好心理护理，取得患者配合。（２）术 损中，良好的封闭是保证引流效果的关键；有效负压是引流成 针对性护理措施是保证ＶＳＤ负压引流术治疗大面积 前准备。完善各项常规检查，做好备皮工作，准备好ＶＳＤ引流 败的关键；装置手术相关材料，如透明度较好的吸引瓶及吸引管。在患者 皮肤缺损的关键。ＶＳＤ负压引流术能使创面愈合快，急性创伤 手术回病房前进行试用检查引流装置是否通畅。 的愈合时间加快６０％以上，慢性创面的愈合速度加快２—３倍， ０天换一次药，更换敷料次数少，大大减少病人的痛 ３．２术后护理：（１）保持有效的引流。①保持引流管内及透明 可以３—１贴膜密闭和无菌。使用前应仔细检查引流装置的密闭性能。 苦，并减轻医护人员工作量，有效避免交叉感染。治疗时问明 引流管内无破损、裂缝，严格执行无菌操作．防止感染。②保持 显缩短，使患者缩短住院时问，减少住院费用，科室可提高病床 引流管畅通，若创面敷料隆起、塌陷，如有液体聚集，提示引流 周转率。在护理方面，我们应充分做好术前准备工作和心理护 管堵塞或连接管折压，应立即处理，如有小血块堵塞管道可用 理，术后要保持引流管通畅，维持有效的负压引流，做好创面的 １０—２Ｏｒａｌ生理盐水冲洗。③调整适宜的负压。合适的负压对 护理，加强功能锻炼及术后营养支持，可有效提高手术成功率， 创面肉芽的生长有着直接的影响，成人负压应维持在２５０～ 促进患肢创面愈合，减少和降低患者的伤残程度。 ＰＩＣＣ置管常见并发症及护理方法分析 张维 邢斌瑜 邵译萱 摘要：随着医疗技术的不断进步，广大病人对疾病治疗过程的舒适性要求也越来越高，对于一些需要长期输液或者输注有刺激性 药物的病人，反复静脉穿刺及药物刺激，对患者的生活质量造成了巨大影响。经外周插管的中心静脉导管（ＰＩＣＣ）的出现，在一定 程度上解决了这一矛盾，但ＰＩＣＣ置管作为一种有创性护理操作，其并发症对置管效果的影响不应忽视。本文旨在探讨ＰＩＣＣ置管 常见的并发症及其原因，并提出相应的护理方法，以减少并发症发生率及提高置管成功率。 关键词：ＰＩＣＣ置管；并发症；护理 中图分类号：Ｒ４７３．７３ １概述 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１３）３４—０１３８—０２ 经外周插管的中心静脉导管（Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ Ｉｎｓｅｒｔｅｄ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＰＩＣＣ）置管是肿瘤化疗病人、静脉高营养治疗病人及 晚期肿瘤病人长期输液的重要途径。它作为长期治疗的血管 通道，可减少病人频繁静脉穿刺带来的痛苦和不适。因其留置 时间长，安全性能较高，自９０年代该项技术引入我国以来，现 已在临床上获得广泛应用。其优点：①操作简单，使用方便：穿 刺点在外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉或头静脉），直视下置 管，操作较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高；②导管可长 期留置，避免反复穿刺，减轻病人痛苦；③导管不透Ｘ射线，可 通过放射影像学确定导管尖端位置，减少了颈静脉和锁骨下静 脉插管的损伤性并发症；④ＰＩＣＣ导管头部定位于中心静脉，血 流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗 性及刺激性药物，保护外周血管不受损害，尤其适用于肿瘤化 疗病人，可有效减少反复穿刺的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化， 减少化疗药物渗出、周围组织坏死的危险；⑤可由护士独自操 作，病人可自由活动，适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病需 长期输液者，同时为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通 路，赢得了抢救时机‘ 。但其应用过程中如不严格按照操作规 程进行置管及护理，亦会出现相应的并发症，降低置管效果，减 史等）；穿刺时，见穿刺针回血后固定针的位置，向前推进导引 套管，使之进入血管，左手轻压入点外血管的上方并妥善固定 导引套管避免移动，同时松开止血带，右手从导引套管内退出 穿刺针，插入ＰＩＣＣ导管约１０ｃｍ后，缓慢退出导引套管并用无 菌纱布轻压穿刺点以减少出血。术后局部压迫止血１５—３０分 钟，２４小时内适当限制臂部活动。（２）心律失常：常见原因：多与 导管尖端刺激上腔静脉丛及病人的体位有关。护理对策：准确 测量静脉的长度。选择好待穿刺静脉后，准确测量穿刺点一腋 下一右锁骨头一向下第三肋问的长度作为插管长度 。如果 导管过长，可退出导管少许。对高危病人穿刺置管前应接心电 监护，必要时准备好相应的抢救措施。（３）置管困难：常见原因： 选择置管血管失当，所选择的血管细小、静脉瓣较多。护理对 策：置管选择血管的顺序一般为：贵要静脉、肘正中静脉、头静 脉。贵要静脉血管内径最宽，且在置管体位下为导管头部到位 最直、最短的途径。而头静最易出现置管困难的情况，其原因 是头静脉与腋静脉所形成的夹角较大，并且存在小分支静脉与 颈外静脉或锁骨下静脉相连，在臂部上升段还存在狭窄部 分 。故若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现 少ＰＩＣＣ导管寿命，甚至发生医源性损伤。本文总结了Ｐ１ＣＣ置 管常见并发症，对其原因进行分析，并提出相应护理对策。 ２并发症及其护理对策 ２．１ ＰＩＣＣ置管术中并发症：（１）渗血、血肿：多发生于插管部位。 常见原因：穿刺不当、选择血管不当、穿刺部位活动过度、患者 有出血倾向或长期服用华法令、阿司匹林等抗凝血药物。护理 对策：穿刺前详细进行病人评估，了解病人情况（血小板、用药 西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科（７１００６１） ２０１３年９月３日收稿 导管异位或送管困难。除正确选择穿刺血管之外，还应在上臂 扎上止血带后送管，一边输液一边送管，可减少置管困难的发 生率。（４）空气栓塞：常见原因：多为拔除导丝后未及时旋紧肝 素帽。护理对策：拔除导丝的同时及时反折导管，立刻套上连 接器并用注射器抽回血后套上并旋紧肝素帽。 ２．２ ＰＩＣＣ置管术后并发症：（１）导管堵塞：常见原因：当出现导 管不通畅或堵塞时，首先检查导管是否打折、体位原因等；其次 确认导管是否出现脱出、移位；血栓性堵塞可能。护理对策：正 确固定导管，对患者进行护理指导，若由血栓引起导管堵塞，可 先用注射器轻柔地回抽，尝试将血凝块从导管中抽出，或使用 尿激酶溶栓处理，注意不可暴力冲管或使用导丝疏通，以免使 导管损伤、破裂。若不采取连续治疗，建议每周冲管及更换肝 ２０１３年第３４期 ｌ ３９ 素帽１次。除此之外，封管时采用肝素盐水正压封管，避免管 要严格掌握其适应症与禁忌症，ＰＩＣＣ的适用范围：①周围静脉 内积血。（２）机械性静脉炎：常见原因：ＰＩＣＣ术后机械性静脉炎 条件较差，但又需长期输液者；②输液时需使用一些对外周静 属于无菌性炎症，是由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用，造成 脉刺激性较大的药物，如化疗药、大剂量补钾、脂肪乳等；③需 血管的痉挛和血管内膜的损伤，导致静脉壁发生的静脉炎症反 要反复输血或血制品。ＰＩＣＣ的禁忌症：①插管途径有感染源； 应。护理对策：选择合适的导管及穿刺部位；对病人进行术前 ②缺乏外周静脉通道；③即往史：在预定插管部位有放射治疗 术后护理教育和心理疏导；对亲水性导管，置管前将导管浸泡 史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史；④严重出血性 在无菌生理盐水１Ｏ０ ｒｎ１＋地塞米松５ ｍｇ＋利多卡因２ｍｌ的混 疾病为相对禁忌。其次，注重ＰＩＣＣ操作人员的培训工作，包括 合液中１分钟 ，可有效减少机械性静脉炎的发生率。术后一 理论学习，制定科学合理的操作制度，穿刺前护士长组织科内 日出现血栓性经脉炎可采用湿热敷、局部外用复方七叶皂苷凝 护士对患者静脉进行多次会诊，选择首选静脉和备用静脉，置 胶，连续治疗３—５日后，一般可好转。（３）感染：常见原因：多与 管成功后注意导管护理工作，定时及按需换药。第三，注重对 无菌操作不严格或术后未及时换药有关。护理对策：置管前术 患者的宣教工作，通过发放宣传手册，介绍相关知识和注意事 彻底消毒，操作时严格执行无菌原则；定期消毒伤口并更换 项，并根据患者的个性特点，做好宣教工作，确保导管通畅。正 敷料，若出现伤１２１渗血、渗液应随时更换；做好宣教和院外护 确合理的健康教育可使病人从被动接受护理转变为主动预防 理。（４）导管移位、脱出、破裂或断裂：常见原因：导管移位的原 并发症的发生，并且把护理服务从医院内延伸到院外，使患酱 因多为病人过度活动；脱出主要是因为外力的牵拉，如更换敷 更多的收益 。总之，ＰＩＣＣ置管成功率高，护理方便，患者置 料时不正确操作，及病人过度活动而导致导管脱出；导管破裂 管后活动不受影响，从而提高了患者的生活质量。探讨ＰＩＣＣ 多出现在三通阀门与导管连接处，多由送管时镊子使用不当损 置管术后并发症的原因及护理对策，有利于延长ＰＩＣＣ导管的 伤导管、换药方法不正确或操作不当。护理对策：妥善固定导 留置时间，减少患者的经济负担，保证治疗有计划的顺利完成。 管是关键。若出现导管移位或脱出，应及时请放射科行Ｘ光射 参考文献 片，确定移位或脱出长度，将移位部分拔出至原来的刻度后重 ［１］袁国群，邱玉兰，陈庚章等．经外周插管的中心静脉导管 新固定，脱出部分因已污染切勿再送人体内，以防引起感染；对 （ＰＩＣＣ）的临床应用及护理［Ｊ】．临床护理杂志，２００２，１（１）：５９． 于导管破裂的情况，应在无菌操作下自破裂处剪去远端导管， ［２］沈建英，呼滨．经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨 重新接上连接器和肝素帽；若是导管断裂则用手指压迫导管远 ［Ｊ］．中华护理杂志，２００１，３６（１０）：６５—６６． 端处的血管，行静脉切开术，取出断裂部分。 ［３］彭裕文．局部解剖学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４： ３讨论 １９５． 相较于深静脉穿刺，ＰＩＣＣ置管更为简便、安全，可有效减少 Ｉ ４］王建辉，宋艳茹，孟景娜．ＰＩＣＣ所致机械性静脉炎的护理及 反复穿刺给患者带来的痛苦，提高患者生活质量。对于危重病 研究进展［．『］．医学研究与教育，２０ｏ９，２６（２）：９２—９４． 人，ＰＩＣＣ置管可在短时间内建立起一条安全有效的静脉通路， ［５］张毓萍，张红梅，裴鸣．健康教育在护理工作的应用［Ｊ］．中 赢得抢救时机。ＰＩＣＣ置管对操作者水平要求较高，操作与维护 国医学伦理学，２００２，１４（１）：５９—６０． 不当易发生相应并发症。预防ＰＩＣＣ置管术后并发症，首先需 外伤性肝破裂急救措施与护理配合 李继锐 摘要：肝脏是人体最主要的生命器官之一，它本身的组织脆弱，血管丰富，体积较大，受暴力后特别是合并肋骨骨折时，极易发生 破裂大出血，且病情凶险、危急、变化快、死亡率高。临床上补充血容量是抢救外伤性肝破裂患者的首要措施，迅速建立２—３条静 脉通道，快速补充血容量和保证静脉给药。在纠正休克的同时，迅速做好术前准备。采血标本配血、吸氧、保持呼吸道通畅、密切注 意生命体征变化，同时做好术前准备。做好准确的诊断与伤情评估、术前复苏急救和高效护理、做好术后预见性护理。 关键词：外伤性肝破裂；急救措施；护理配合 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１３）３４—０１３９—０２ 肝脏是人体最主要的生命器官之一，它本身的组织脆弱， 断，实行绿色通道直接送入手术室。 血管丰富，体积较大，受暴力后特别是合并肋骨骨折时，极易发 ３结果 生破裂大出血，且病情凶险、危急、变化快、死亡率高，所以遇到 本组入选的４０例肝部损伤患者，无死亡病例，经过抢救性 肝破裂大出血患者，应迅速组织强有力的抢救组，发挥医护人 治疗，均获得成功。 员的协同作用，及时进行有效的抢救和护理，同时严密观察术 ４抢救性护理措施 后病情变化，对异常者及时采取措施，杜绝并发症发生，降低死 夕ｆ伤性肝破裂患者一般有右胸、腹部或上腹部外伤史，腹 亡率，促进患者的早日康复。现对我院２００９年２月一２０１３年３ 痛在受伤部位、右上腹或全腹。患者有急病容，面色苍白，脉搏 月收治外伤性肝破裂４０例作回顾性分析，目的在于说明抢救 快，血压下降等休克征象。腹式呼吸减弱或消失，右上腹或全 性护理在临床中发挥的重要作用。 腹压痛、反跳痛、肌紧张。肝区叩击痛，有移动性浊音，肠呜音 １一般资料 减弱或消失。轻型外伤性肝破裂患者住院治疗，观察、镇静、止 选择２００９年２月一２０１３年３月间我院急诊收治的４０例 痛，抓紧作好术前准备，应用抗生素，预防感染。 外伤性肝破裂患者病历资料，男３２例，女８例，其中儿童１２例。 外伤性肝破裂病情严重者（休克），在接诊时就开始抢救， ２０例患者人院时并发休克，２例患者急性呼吸窘迫综合征。 如输液、配血、输血及各种急救药物的应用。直接送进手术室， ２救治措施 并通知有关人员，向家属及亲人交待病情。手术目的主要是止 肝损伤多伴有失血性休克，必须及时、有效地复苏，抢救休 血，控制胆汁外渗，清理受伤组织，引流，手术方式依具体情况 克。医护人员要快速开通呼吸和输液通道，尽快复苏和纠正血 而定。如破裂口缝合，部分肝段或肝叶切除，以及其他脏器损 流动力学。非手术治疗患者要求绝对卧床休息、镇痛、止血、禁 伤的相应处理。补充血容量是抢救的基本和首要措施，迅速建 食、应用抗生素、对症支持治疗。密切观察病情变化，病情恶化 立２—３条静脉通道，快速补充血容量和保证静脉给药。选用 马上中转行剖腹探查。对短时间内抗休克无效的病人，不应拖 套管针直接静脉穿刺，困难者立即行静脉切开术。在纠正休克 延时间，应在快速输血、输液的同时，积极行剖腹探查。手术的 的同时，迅速做好术前准备，抢救工作分工合作。采血标本配 原则是迅速止血，彻底清创，消灭无效腔，充分引流。对严重肝 血。扩容，争取３０ｍｉｎ内先输平衡盐液１０００—１５００ｍｌ，配好血 损伤的病人，必要时于急诊科行床边Ｂ超和或腹腔穿刺明确诊 后输全血。根据中心静脉压、血压、尿量、心率等指标调整输液 速度、吸氧、保持呼吸道通畅，密切注意生命体征变化，同时做 吉林省榆树市医院急诊科护理（１３０４００） 好术前准备，准备好无菌引流袋等，肝破裂大出血者只有紧急 ２０１３年９月２ １３收稿 手术止血才能纠正休克，故术前准备完毕，尽快送入手术室，受