・检验与临床・ ２００９年２月第４７卷第４期 ３０２例胆汁细菌培养与药敏分析 黄佳玲 （齐齐哈尔医学院附属第三医院检验科，黑龙江齐齐哈尔１６１００２） 【摘要】目的了解胆道感染主要病原微生物的种类及分布，分析药敏培养结果，为临床合理使用抗菌药提供参考。方法对 ３０２例行胆道手术患者术中抽取胆汁进行细菌培养、分类和药物敏感性试验。结果３０２株胆汁培养阳性致病菌中，大肠埃 希菌对环丙沙星及头孢菌素的耐药性在１３．８％～３８．８％，对阿米卡星的耐药率为５７．９％。铜绿假单胞菌唯对亚胺培南和头孢 他啶较敏感。结论正常胆汁中无菌，胆道多为混合菌感染，病原菌分布广，耐药谱复杂，临床上胆汁细菌培养不应轻易放弃 并值得推广，以利于合理应用抗生素。 【关键词】细菌培养；耐药性；抗生素 ［中图分类号】１：１３７８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２００９）０４—１０２—０２ 胆汁中分离的致病菌对临床常用的抗生素几乎均有不同程 度的耐药。大肠埃希菌对环丙沙星及头孢菌素的耐药性在１３．８％ ～胆道外科，特别是胆道感染，抗生素的应用至关重要。随着 抗生素的广泛应用，尤其是近几年来，显现出的抗生素的滥用状 况，使得细菌耐药性不断增多，冈而胆汁的细菌培养及药敏监测 更显其临床的重要意义。本文分析我院自２００４年５月～２００８年 １月住院的３０２例胆道外科手术中抽取的胆汁做细菌培养及药 敏实验结果，探讨临床抗生素在胆道外科的合理应用。 ３８．８％，对阿米卡星的耐药率为５７．９％。铜绿假单胞菌耐药最为 严重，耐药率高达１００．０％，对头孢噻肟、头孢哌酮及环丙沙星的 耐药率在３５．Ｏ％～６５．Ｏ％，唯对亚胺培南和头孢他啶较敏感。肠杆 菌属对氨苄西林、哌拉西林、氨基糖苷类及复方新诺明的耐药率 为１６％～４７％，对第三代头孢菌素、亚胺培南及喹诺酮类高度敏 １材料与方法 １．１一般资料 感。克雷伯菌属对氨苄西林、哌拉西林、阿米卡星、第一代及第二 代头孢菌素的耐药率为２５．８％～５０．０％，对除头孢噻肟之外的第 三代头孢菌素、亚胺培南及喹诺酮类敏感性较高。变形菌属对头 孢菌素的耐药率为１ １％～６６％，对亚胺培南也有７％的耐药率。肠 本组３０２例中，男１７８例，女１２４例；年龄２１～７６岁，平均 年龄４３．７岁。临床诊断为胆囊结石、单纯胆总管结石、肝内外胆 管结石、２４ｈ内急诊手术，其中伴有梗阻性黄疸。 １ ２方法 球菌属耐药异常严重，对头孢菌素、青霉素、红霉素及喹诺酮类 的耐药率为５１％～９５％，对万古霉素和亚胺培南较为敏感。葡萄 将术中采集胆总管胆汁或胆囊胆汁接种于ｍ液琼脂平板和 ｓｓ琼脂平板上，同时以肉汤增菌培养后移种于血液琼脂平板和 ｓｓ琼脂平板，３７￣Ｃ培养１８～２４ｈ，对培养出的细菌行革兰染色， 再采用美国德灵ｗａｌｋ—Ａｗａｖ一４０ＳＩ全自动细菌鉴定药敏分析系 球菌属对青霉素的耐药率达９６％，对头孢菌素的耐药率＞６０％， 仅对万古霉素敏感。 ３讨论 ３．１感染途径 统对细菌作系统鉴定和药敏分析。革兰阳性球菌采用ＰＣＩ２阳性 板，革兰阴性杆菌采用ＮＣ２】阴性板，严格按说明进行操作。同时 用标准菌株金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２５９２３、大肠埃希菌 ＡＴＣＣ２５９２２、铜绿假单胞菌ＡＴＣ２７８５３作室内质拧。 胆道感染为常见疾病，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎。 许多证据表明胆道感染是结石形成的首要因素…。胆汁中的胆固 醇以细蔺作为核心沉淀析出，聚集形成结石。正常胆汁处于无菌 状态，胆道梗阻、胆道粘膜充ｍ水肿、胆汁淤滞，肠道细菌逆行进 入胆道，引起胆道感染 胆道感染患者的胆汁几乎均可培养出细 ２结果 ２．１培养结果 菌。本组细菌培养阳性率达９０．４％，由于没有行ｊ犬氧菌培养，实际 Ｌ生球 阳性率肯定高于此水平㈦ ３．２感染菌群的变异 ３０２株病原菌中革兰阴 朴蔺１５７株，占５２％，革 菌１４５株，占４８％ 共分离ｆｎ ５７株大肠埃希菌、２７株帅炎克雷伯 诗、２２株铜绿假单胞蔺及１３株 沟肠杆菌．分别占１ ８．９％、８．９％、 ７３％、４．３％，此四种病原荫为我院引起且Ｈ道感染的主要革兰阴性 杆菌。分离ｌ叶Ｉ １０４株肠球菌和３４株葡萄球菌，分别占３４．４％、 ｌ１３％，为引起胆道感染的丰要革 阳性球菌。任１０４株肠球菌 近来单纯蔺种所占比率下降，两种细菌混合感染率增加。以 绿脓假单胞菌、产气肠杆荫为多，导致胆道感染菌群改变的主要原 因是随着抗生素药品的不断增加，换代频繁，药品种类及数量的滥 厢时常可见，引发了肠道常见蔺群的混乱，增加了细菌的耐药性。 ３．３ 菌群敏感性和耐药性的检测 中粪肠球菌６４株．占６１．５％； 肠球菌ｌ２株，占１１．５％；鸟肠球 菌１ １株，占１０．６％；其他种类肠球菌占１６．４％。分离出的８株金 黄色葡萄球菌为ＭＲＳＡ。２４株凝固酶阴性葡萄球菌均为耐苯唑 两林株，其中表皮葡萄球菌１８株，占７５．Ｏ％。 ２．２药敏结果 多年来，由于抗生素尤其是头孢类抗生素的临床广泛应用， 胆汁细菌的敏感谱也在不断地发生变化 ，胆道感染致病菌对常 用抗生素的药敏分析发现，细菌耐药普遍存在。药敏结果提示胆 （下转第１２２页） １０２中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ・临床护理・ ２００９年２月第４７卷第４期 生素。 故清醒的病人常难以忍受。患者气管切开后常无法讲话，产生恐 惧、急燥的情绪，并可导致心跳、呼吸加快、血压上升、烦躁不安， 甚至自行拔管。因此护理人员要做好病人与家属的心理护理，指 （４）内导管一般４～６ｈ清洁和消毒１次，分泌物多时可随时 更换。取下内导管后应用生理盐水及毛刷将内部的痰液刷洗干 净，然后煮沸消毒后晾干再放回外管内，为防止外管内分泌物干 导家属２４ｈ陪护床旁及教会其配合护理工作。理解病人带管所 承受的痛苦与不适，努力消除其思想顾虑及恐惧感。病人带管后 不能进行语言交流，护士要尽量通过多种方法与其交流，了解病 人的想法和要求，满足的病人的需要，以利于病情康复。 燥结痂以致内管不宜放入．应尽量缩短内导管取出时间。临床中 一次性气囊取代了内导管。所以每隔４～６ｈ放气一次，放气前滴 ３～５ｍＬ生理盐水，以稀释痰液，放气时长为（３—５ｒａｉｎ）。在放气 期间，应注意防止痰液喷射，随时做好吸痰的准备工作。临床资 料证明：有效的气囊放气利于痰液的排出。 （５）彻底清除气道分泌物，在呼口发道充分湿化的基础上，应 做好体位引流。定时给患者翻身，拍背，在病人有吸痰必要时，及 时吸除痰液。为减少损伤，吸痰管进出套管的次数不宜过多。 （６）注意选择固定合适的气管系带及调节气管套管系带的 ３体会 气管切开术后因患者不能发音、表达能力差、易窒息，应该 密切观察，加强巡视，严密观察血氧饱和度的变化， 及时有效的 吸痰，严格执行无菌技术操作规程，预防肺部感染等并发症的发 生。护理质量的好坏直接关系到手术的成败和病人的预后，护理 至关重要。 松紧。临床资料显示止皿带［５ｔ更适合于气管切开外套管的固定。 松紧度以系带及颈部之间可以放人一手指为宜。术后要观察系 带的情况。太松时套管可因咳嗽脱 切口，故应适当系紧。对于 手术后皮下气肿患者于气肿消退后应及时系紧系带。 （７）密切观察病情，早期发现和防治气道阻塞、出血、气胸等 各项并发症。气管切开术后气管通畅与否是治疗的关键。成人患 者一旦切开气管后，由于失去说话能力而不能及时反映病情变 化。４，Ｊｈ气管切开后配带套管Ｈ，－ｊ￣ｎ无人照顾，可自行拔管，并且还 可以由于分泌物过多或异物吸人造成窒息。因而护理人员在守护 【参考文献】 ［１１龚进红，章琴，徐长玉气管损伤气管切开术后呼吸道溃疡出血的护 理１６例口］．中国适用护理杂志，２００４，２Ｏ（４）：１４—１５． 【２１范伟萍，胡文，文淑华．重症监护患者气管切开后细菌学调查分析及 护理『ＪＩ．中华护理杂志，１９９７，３２（６）：３６１—３６２． 【３１王秀燕．应用护理程序对气管损伤行气管切开术后患者有效吸痰的 护理ＩＪ１．中华现代护理学杂志，２００７，４（２０）：１８６４—１８６５． 【４１何秀曼．气管切开术后并发症及护理口］．齐齐哈尔医学报，２００７，２８ （１９）：２４／２． 中应严密观察，注意各种并发症的发生和发展。如出现出血、感 染、皮下气肿、胸闷、呼吸困难、颈静脉怒张、发绀等症状，应及时 通知医生，以预防气胸、纵隔气肿或窒息等并发症的发生。 ２．６做好家属及患者心理护理 ［５Ｊ董振华，骆敏霞．止血带在气管切开外套管固定中的巧用【Ｊ１．当代护 士，２００８，】９（８）：９． 气管切开术给患者带来了一定的创伤，因为气管非常敏感， （收稿１３期：２００８—０８—２９） （上接第１０２页） 道感染病原菌耐药率较高，而且铜绿假单胞菌、肠球菌属及葡萄 用，耐药菌随之增加，胆汁致病菌菌群分布及药物敏感率也有所 变化，按临床经验或书本片ｊ药有很大的局限性。通过对胆汁致病 菌药物敏感性动态监测，指导临床用药是有效控制胆道感染的 有效手段。 球菌属出现了多重交叉高比例耐药。 ３．４细菌耐药性的产生机制 诱导修饰酶形成、抗生素靶位改变、胞浆通透性改变以及耐 药基因传播。前三项均与抗生素使用有关，其中抗生素引导修饰酶 的产生最为引人关注。质粒介导或染色体介导的超广谱ｐ一内酰 胺酶（ＥＳＢＬｓ）与细菌多重耐药直接相关 。本组细菌对氨苄西林与 １３一内酰胺酶抑制剂舒巴坦组成的合剂（ＡＰＳＢ）的耐药性明显低 于单纯氨苄西林，也提示修饰酶产生是细菌耐药的主要原因。因 此，合理使用抗生素是降低和防止胆道感染致病菌耐药的关键。 ３．５抗生素的合理使用 【参考文献】 『１１吴阶平，裘法祖，黄家驷，等．外科学【Ｍ】．第６版．北京：人民卫生出 版社，２０００：１２６２—１２７７． 『２１陈围盅，沙青，褚爱春，等．胆道感染病原菌谱及其耐药性ｆＪ］．中华医 院感染学杂志，２００３，１７（３）：６８６—６８８． ｆ３１黄美雄，朱明炜，宋求海，等．胆道感染细菌的变迁及细菌对抗生素 敏感性分析『Ｊ１ 华肝胆外科杂志，２００１，７（５）：．２７２—２７４． 指的合理使用抗生素，我们认为是选 ＦＨ的药物噍符合下列三 种条件：对致病菌敏感，具有强大的抑菌力或杀菌力；给药后陔药 大部分经胆汁排泌，在胆汁中的浓度高；药物的毒副作用小。在实 际工作中，一旦胆汁细菌培养干¨药敏实验返回后，即虚依据结果 调整抗生素的使用。虽然抗生素的 ｆｆｊ是治疗胆道外科感染的重 ｆ４］陈吉泉，罗文侗，修清玉，等．普通病房下呼吸道感染病原菌分布及 耐药性研究 ｔｌＪ华医院感染学杂志，２０００，１０（６）：４０７． 『５１李金钟，段雄波，相青珍，等．克雷伯菌Ｂ一内酰胺酶、超广谱１３一内 酰胺酶检测与临床应用『Ｊ１＿中华医院感染学杂志，２０００，ｌＯ（５）：３３２． 要手段，但绝不能替代外科处理 ｆＪ！Ｉｊ。及时、有效的外科胆道引 流，可以提高抗生素在胆汁中的浓度，提高治疗效果 。 总之，胆汁细菌培养和药敏检测提示，由于抗生素的广泛使 １２２中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ ｆ６］时吉庆，候玲，罗伟，等．胆道术中胆汁细菌培养及药敏实验ｆＪ］．腹部 外科，２００４，１７（３）：１５１—１５２． （收稿日期：２００８—０４—１０）
