某市级心脑血管病社区干预科研计划书4

科技项目计划设计任务书

一、立项依据：

国家卫生部制定的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》（97.4.5.）中明确指出：“为贯彻落实《关于卫生改革与发展的决定》，积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的防治工作，要努力推动以社区为基础，以健康教育和健康促进为主要手段的慢性非传染性疾病的综合防治，提高社区居民的健康水平和生活质量。”

心脑血管疾病是最主要的慢性病，根据卫生部最近公布的第四次中国居民营养与健康状况调查，我国20岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计现患人数为1.6亿，比1991年增加7000多万。农村高血压患病率上升迅速，城乡差距已不明显，而人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅分别为30.2%、24.7%、和26.1%；我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，大城市成人超重率与肥胖率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已经达到8.1%。调查结果表明，高热量膳食和体力活动少与超重、肥胖、糖尿病、血脂异常的关系密切，高盐饮食与高血压、饮酒与高血压及血脂异常的患病风险密切相关。

据1997-1998年我省慢性病基线调查资料显示，35岁以上人群高血压患病率为32.5%，冠心病现患率2819/10万，现患病人约61万，脑卒中现患率为913/10万，现患病人近20万。而我市心脑血管患病和死亡情况同样严重， 我市2003年对10000多人的慢性病调查结果报告，成人高血压患病率达25.6%，血脂异常者为26.70%。同时，2003年死因调查显示，循环系统的总死亡率为256.4/10万，占总死亡率的46.25%，其中脑血管死亡率99.76/10万，心脏病128.36/10万。

心脑血管疾病的主要危险因素有：

① 血压升高。据研究，国人舒张压水平每增加5mmHg，脑卒中发病危险增加46%，冠心病发病危险增加24%。

② 吸烟。研究资料表明，吸烟比不吸烟者缺血性脑卒中的发病危险增加90%，冠心病的发病危险增加2.2倍，癌症死亡危险增加45%。而我省男性吸烟率在50%以上。

③ 超重。是高血压、冠心病发病和缺血性脑卒中的危险因素。体重指数每增加一个单位，缺血性脑卒中发病的相对危险增加6%，而冠心病发病相对危险增加12%。随着体重增加，血压、血清甘油三脂、血糖、血清胰岛素等促进动脉硬化的因素均上升，而保护因素HDL-C则下降。

④ 血清胆固醇增高。血清总胆固醇≥200ng/dl（5.2mmol/L），会显著增加冠心病、缺血性脑卒中和糖尿病的发病危险。

⑤ 饮酒。有研究表明男性持续饮酒者比不饮酒者4年发生高血压的危险增加40%，我省男性饮酒比例达40%以上。

⑥ 不均衡膳食。高盐膳食是中国人群高血压发病的重要危险因素，有研究表明平均每人每日摄入食盐量增加2g，则收缩压和舒张压值分别增高2.0mmHg及1.2mmHg；低钾低钙膳食、高脂肪、低蛋白质均对心血管疾病的发生发展产生不良影响。

⑦ 缺少体力活动。体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一，心血管病其他危险因素也显著增高。

⑧ 人口老龄化日趋明显。心脑血管疾病高发于老龄人口，多数危险因素水平随年龄的增长而增高。有研究表明从35-74岁，每10年冠心病发病率增高1-3倍，脑卒中发病率增高1-4倍。

1958年以来，我国各地组织开展以高血压普查和人群防治至今已40多年，尤其是从1970年—1996年，首钢总医院历时20多年，进行“人群高血压防治研究”，使社区高血压控制率达60—70%，使高血压年发病率由70年代的1.2%降至0.65%。尽管如此，就全民慢病防保的群体状况而言，收效并不理想，患病率还在不断攀升。如何建立适合本地的便于管理、便于推广的干预体系，还有待于进一步探讨。本课题将对我市武进区6—8个行政村4000名30-65周岁居民进行知识、信念、行为等调查研究，利用现有的

慢病流行病学调查结果和已建健康档案，为筛选出来的心脑血管疾病患者建卡，进一步建立慢病管理报告制度;对患者和高危人群进行心血管疾病预防控制知识普及教育，进行健康生活方式和行为指导并进行分阶段评价；对于心血管疾病现患病人，主要通过培训社区卫生服务中心的全科医务人员，采用“生活方式疾病综合防治软件”对心脑血管疾病患者进行非药物量化指导，并结合卫Ⅶ项目中健康促进理论与适合我国国情的综合干预模式，根据疾病发生发展的程度，实行分级管理，在传授非药物治疗方法和技能的同时，督促指导他们规范合理用药等。其目的是纠正人们因自身不良生活方式和行为习惯所造成的健康危害，改善社区居民整体健康水平，减轻社会和群众为慢性非传染性疾病及其并发症所承担的经济和精神负担，探索出适合于当地的心脑血管疾病防治社区干预模式，进而提高我市的慢病防治水平。

二、研究内容

(一)、研究对象

干预组：武进区奔牛镇与横林镇各两个行政村的居民，以及30-65周岁社区居民中被筛查出的确诊为脑卒中、高血压病、高脂血症、冠心病和糖尿病患者，共约2000人。

对照组：武进区漕桥镇四个行政村的居民以及30-65周岁社区居民中被筛查出的确诊为脑卒中、高血压病、高脂血症、冠心病和糖尿病患者，共约2000人。

（二）、主要研究内容

1、对30-65周岁居民（主要为慢病患者和高危人群）进行相关KAP问卷调查。

2、对患者及其家属掌握相关疾病核心知识与信息的调查研究； 3、具体干预方法的研究、慢性病防治管理软件的应用研究;

4、对社区卫生服务中心医务人员全科服务能力及掌握心脑血管疾病核心信息、使用非药物治疗积极性和指导能力的调查研究和评价。

（三）、关键技术：相关知识指标、信念指标、行为指标体系的确定。采用国家卫生部统一编制的《居民慢性非传染性疾病KAP调查问卷》进行相关信息指标调查。

（四）、主要技术创新：心脑血管相关疾病非药物治疗方法的实施和评

价；“生活方式疾病综合防治软件”对心脑血管疾病患者系统管理的运用。

三、研究试验方法及技术路线（工艺路线）

（一）、方法

首先分别在武进区奔牛、横林、漕桥三个镇随机各抽取2-3个行政村，采用人群流行病学调查方法，筛选出心脑血管疾病相关患者，对村民及患者进行KAP问卷调查。然后将人群分为干预组和对照组，每组各约2000人。经过2-3年的干预系统管理，观察干预组与对照组对心脑血管疾病相关知识掌握的水平、自我保健技能掌握程度及使用频度，社区居民不良生活方式和行为习惯改变的状况以及患者血压、血脂、血糖控制率和人群发病率的变化。

（二）、步骤

1、基线调查与培训工作

⑴、对上述社区30周岁以上居民进行健康普查，筛选出30-60周岁相关疾病人群（此项工作已进行）；

⑵、采用《居民慢性非传染性疾病KAP调查问卷》对社区居民进行相关信息调查以及心脑血管疾病防治知识、信念与行为调查（干预前）；

⑶、对社区卫生服务中心参与调查管理工作的医务人员进行相关知识与技术摸底调查和培训。

⑷、在调查区域建立慢病登记报告制度。 2、人群干预措施

健康教育 以社区为基本单位，以特定人群为教育对象，编写发放心脑血管疾病和各种相关慢病防治宣传资料；组织各医疗、卫生、健教机构开展咨询活动；定期对干预人群举办相关知识讲座，重点是传授一些适宜的自我保健技能，让人们学习掌握科学健康的生活方式；在诊疗过程中对患者及其家属进行疾病防治知识教育，发放有针对性的健教处方。 一般行为干预 开展社区控烟、控酒活动，禁止在公共场所吸烟；提倡低盐、低脂肪饮食，进行平衡膳食计划指导，发给限盐工具；加强锻炼，控制体重，有计划地组织保健体操或技能比赛项目；利用慢性病管理软件，加强对高危人群及病人的生活行为指导等。

病人及高危人群的干预

1）高血压 高血压干预做好查、管、治三个环节，社区35岁以上

人群首诊检查血压，血压正常者每半年检查一次血压；高血压患者都要登记随访，每1-2月复诊一次。对所有新发病人除进行生活方式干预外，另采取小剂量药物控制干预方法。

2）糖尿病 对糖尿病高危人群（45岁以上、家族史阳性、肥胖、高血压、高血脂等）进行筛查，早期发现，早期诊断；对已患糖尿病者应将血糖控制在能明显减少或防止并发症的理想水平；通过开展糖尿病健康教育和患者自我保健技能培训，如控制饮食、合理运动、戒烟、控制体重、控制血压以及自测血糖、尿糖，调整口服降糖药和胰岛素品种及剂量等，使患者掌握防治糖尿病的基础知识和基本技能。

3）老年人 结合社区慢病防治工作，开展老年人健康普查，建立健康档案；根据老年人的生理和心理特点开展丰富多彩的健康教育活动；通过社区家庭医生定期上门访视，为老年病人提供集医疗、预防、保健和康复为一体的服务。

四、效果评价

1、比较干预后两组对心脑血管疾病相关预防保健知识掌握的水平； 2、干预后的知信行调查，比较两组自我保健技能掌握程度及使用频度；

3、干预组居民是否建立定期测量血压等自我监测的自觉行为及其他不良生活方式和行为习惯改变的状况；

4、高血压病人使用药物降压和参与慢病综合管理的依从性、血压控制率；高脂血症、糖尿病病人自我管理，合理降脂、降糖的能力；两组居民建立健康生活方式，减轻体重、戒烟限酒、低盐饮食、合理运动等非药物保健技能的掌握程度。

5、心脑血管疾病患者血压、血脂、血糖控制率增高，人群发病率降低。

五、现有研究条件和工作基础

本市疾病预防控制中心健康教育科和慢性非传染病科参与人员都具备大专及本科学历，具有严肃认真的科学态度和吃苦耐劳的奉献精神，并具备健康教育和慢性病防治社区一线工作的丰富经验，具备较强的科研能力；市疾控中心2003年对武进区5个乡镇进行了10000人的慢性病流行病学调查，

各街道社区卫生服务中心对社区部分居民已进行了慢病普查，并建有健康档案，有详实的数据基础；市疾控中心配置了慢性病健康促进管理软件，并可与社区卫生服务中心联网，为本项目研究可提供人员、资料、数据处理的可靠保障。

（一）、计划进度即研究期限

2005年4月底前：制定好实施方案及有关分工协作事宜及调查表、相关工具、材料等资料和设备的准备；

2005年9月底前：做好基础资料的调查、收集与分析；

2005年10月—2006年6月底前：实施心脑血管疾病健康促进系统干预管理；并进行前期评估；

2006年7—12月底前：进行中期评估； 2007年1—6月底前：进行后期评估；

2007年7-12月：综合统计分析，并完成相关课题论文。 （二）年度工作考核指标

2005年底：完成基础资料的收集及分析；社区居民干预管理覆盖率达30%；心脑血管疾病患者家庭干预管理覆盖率达90%；

2006年底：完成中期评估工作；

2007年底：完成综合分析和相关课题论文。

六、项目研究预期成果及效益

1、相关课题论文2—3篇，在省级以上杂志和公共卫生核心期刊上发表； 2、建立心脑血管疾病标准化健康促进管理系统，对患者进行有计划、有措施的行为干预，以提高其控制病情发展的能力，切实降低并发症和致残率，降低因并发症而造成的经济和精神负担，提高其生存质量；

3、降低人群心脑血管疾病发病率。

七、承担项目单位及分工

（一）承担单位及分工：本项目由疾病预防控制中心健康教育科、慢性非传染病科共同实施，健教科为牵头单位。

（二）协作单位及分工：

1、武进区卫生局、武进区疾控中心：负责各相关乡镇、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）人员、资料的调配、协调工作。

2、武进区三个参与调研镇的卫生院：负责组织资料发放工作，入户调查；负责定期测量血压、血糖、体重等相关指标，并提供家庭健康档案等相关资料。在市疾控中心统一调配下，开展慢性病健康促进电脑软件管理工作。

八、经费概算及来源

1、项目预计总经费12万元，其中向市卫生局申请 6 万元，承担单位自筹 6 万元。

经费单位：万元 经费投入预算 来源 省拨款 部门拨款 市县拨款 银行贷款 单位自筹 其他 合计 预算数 6 6 12 经费支出预算 科目 设备购置费 能源材料费 试验外协费 资料、印刷费 租赁费 差旅费 鉴定、验收费 管理费 其他费用 合计 预算数 3 2.5 1.5 2 0.8 0.5 0.5 1.2 12 备注：主要仪器设备及价格清单另附

九、项目主要研究人员

姓 名 单 位 疾病预防 控制中心健教科 疾病预防控制中心健教科 疾病预防控制中心慢病科 疾病预防控制中心慢病科 疾病预防控制中心健教科 疾病预防控制中心慢病科 疾病预防控制中心慢病科 疾病预防控制中心慢病科 疾病预防控制中心慢病科 性年别 龄 女 51 专 业 临床 职 称 副主任医师 项目中承担工作 课题负责人 女 33 中医 主治中医师 课题组织协调 男 41 公卫 主管医师 课题负责人 男 42 临床 副主任医师 课题组织协调 男 26 临床 医师 课题参与 女 25 流行病 医师 课题参与 男 32 公共卫生 主管医师 课题参与 女 25 临床 医师 课题参与 女 25 公共卫生 医师 课题参与 疾病预防控制中心健教科 男 27 美术 美术师 课题参与

十、承担单位审查及承诺意见、盖章

第一承担单位 第二承担单位 （法人签字） （法人签字） 盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

十一、协作单位审查及承诺意见、盖章

（法人签字）

盖章

年 月 日

十二、项目主管部门审查及承诺意见、盖章

盖章

年 月 日

心脑血管疾病社区行为干预研究

（内容摘要）

据我市2003年对10000多人的慢性病调查结果显示：成人的高血压患病率达25.6%，血脂异常者为26.70%。同时，2003年死因调查亦显示，循环系统的总死亡率为256.4/10万，占总死亡率的46.25%，其中脑血管死亡率99.76/10万，心脏病128.36/10万。目前，心脑血管的危险因素还在不断升高，而人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅分别为30.2%、24.7%、和26.1%。

本课题将对我市武进区6—8个行政村4000名30-65周岁居民进行知识、信念、行为等调查研究，利用现有的慢病流行病学调查结果对心脑血管疾病患者和高危人群进行心血管疾病预防知识普及教育，进行健康生活方式和行为指导并进行分阶段评价，并采用“生活方式疾病综合防治软件”对心脑血管疾病患者进行非药物量化指导，以改善社区居民整体健康水平，减轻社会和群众为慢性非传染性疾病及其并发症所承担的经济和精神负担，探索出适合于本地的心脑血管疾病防治社区干预模式，进而提高我市的慢病防治水平。

预算本课题总经费需12万元，申请上级拨款6万元，自筹配套经费6万元。