2017年医院质量管理-考核方案

天等县人民医院 2017年质量管理考核方案

一、考核内容

（一）全院各科共同考核内容： 1.政治思想、医德医风及劳动纪律考核 2.财产、财经、安全、卫生考核

（二）临床、门急诊、医技科室质量考核内容： 1. 医疗医技质量管理考核 2.护理工作质量考核 3.医院感染管理质量考核

4.临床科室药事管理考核（新增） 5.医学装备质量管理考核（新增） 6.基本医疗保险管理质量考核（新增） 7.工作绩效项目考核

（三）职能、行政、后勤班组质量考核内容： 1.职能科工作质量管理考核

2.行政后勤科室（组）质量管理考核 二、计分方法

每一考核内容满分为100分（绩效项目外），各科将与本科有关的各项考核内容的得分，按规定比例折算相加，即得本科质量考核

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的综合分，一般满分为100分，有绩效项目的科室分数可超过100分。各类科室考核内容的计分办法如下表：

项目 科别 应得分 临床科 急诊科 手麻科 口腔科 皮肤科 血液 净化室 高压氧室 供应室 采血室 导医 分诊台 医技科室体检部 药剂科 收费 挂号处 行政 职能客服 后勤 20% ／ 10% ／ ／ ／ ／ 70% ／ 20% 2% 8% ／ ／ ／ ／ 70% ／ 15% 10% ／ 10% 50% ／ ／ ／ 15 15% ／ 10% 15% 40% 5% ／ ／ 15 15% ／ 10% 25% ／ 50% ／ ／ ／ 10% ／ 10% 30% ／ 50% ／ ／ ／ 10% ／ 10% 15% 50% ／ ／ ／ 15 10% 2% 8% 20% 30% 5% 5% ／ 20 10% 2% 8% 20% 35% 5% 5% ／ 15 医德 分值 医风 劳动 纪律 100 10% 10% 10% 10% 100 2% 2% 2% 2% 医保 管理 质量 财产（含医 医院 学装备） 财经安全 卫生 100 8% 8% 8% 8% 感染 管理质量 100 10% 10% 20% 20% 100 门诊5% 病房20% 25% 20% 30% 20% 20% 5% 5% 5% 5% ／ ／ ／ 20 15 20 100 20% 100 5% 医疗医技 工作质量 护理工作质量 临床药事工作质量 行政 职能 后勤 工作 100 ／ 20 绩效 项目 综合分 三、考核办法

（一）一级考核（科室自我考核）

1.科室各专项管理组根据医疗质量与安全管理工作情况，除了做

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好日常管理工作外，联络员每月至少选择2-5项医疗质量与安全质控重点进行专项检查，查找存在问题，并做好记录；针对存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字以示负责。

2.工作内容包括：核心制度落实情况（如首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、临床“危急值”报告制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范、值班与交制度、新技术新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等）、患者安全目标的落实、医务人员职责落实、知情同意书落实情况、医疗不良事件报告、病房管理、急救药品及器械的管理情况、临床技术操作执行情况、依法执业情况、医疗纠纷或医疗差错或医疗事故预防 、医疗设备安全、用药安全、输血质量 、急救技术掌握情况、一次性医疗器械的使用等。

3.医疗质量与安全管理PDCA持续改进记录（个案追踪） ：主要是针对每月质控检查结果发现的比较特殊问题或经整改仍反复出现的常见问题或某个指标、某个事件经整改后仍无效果的，从而针对性进行个案追踪调查研究，找出该问题的故障环节点，找出整改突破点，进行持续改进。

4.科室质量与安全管理工作流程图

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科室质量与安全管理小组按专项分组管理，明确职责与分工科室各专项分组管理员按要求督促完成各项日常工作；科室质量与安全管理小组联络员每月要完成检查上月改进措施的落实情况，每月5日前做好科室质量与安全小组工作活动记录，各项医疗指标分析和科内对检查结果进行讨论和学习《科室质量与安全小组工作活动记录》的填写（根据医疗质量与安全管理工作情况，除了做好日常管理工作外，每月至少选择2-5项医疗质量与安全质控重点进行专项检查，查找存在问题，并做好记录；针对存在问题制定整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字以示负责。科主任每月10号前完成审签）科室质量与管理小组定期总结，定期召开质控工作会议（每月有月小结；每季度1次，在季度的第一个月10号前由科主任主持召开针对上一季度的质控工作会议，各质控人员汇报，包括汇报主管部分反馈的问题，质管小组讨论确定改进措施，联络员记录于“质量与安全管理会议记录表”中，于工作会议后24小时内完成）科内质控情况反馈（科室质量与安全小结及季度质控会议后由科主任在晨会上进行反馈）各专项管理组及时改进工作（由各项管理组负责督促落实）

（二）二级考核（院级考核）组考核

1．职能科考核组：对所分管考核范围，对照《标准》，每月采取非定期性、经常性、随机性进行全面考评，发现问题（即不合格项），进行分析，提出改正措施，并对上月不合格项进行跟踪验证，做好记录、汇总，将考核结果于次月18日前报质管办汇总。

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2．院领导及各质量与安全管理委员会：

⑴由院领导直接对所分管的工作范围进行不定期抽查。 ⑵由院领导组织有关人员对全院各部门工作进行单项抽查。 ⑶医院各质量与安全管理委员会对所分管工作进行不定时抽查。该项工作于次月20日前完成，做好记录并将结果报质管办汇总。

质管办汇总后于23日前上报医院绩效考核领导小组审核，交财务科计算科室效益工资实发数。

（三）医院质量管理二级考核流程

党 办 门诊部 客服部 医务科 医院感染 管理科 财务科 护理部 总务科 保卫科 设备科 防保科 月考核 医德医风 月考核 门诊工作质量 满意度调查 随访工作 临床、医技科室医疗质量与安全 临床、医技科室院内感染控制财产财经医保物 价管理质量 临床、医技科室护理工作质量 后勤保障保洁工作质量 安保消防 设备管理质量 疫情质控 第 5 页 共 6 页

月考核 月考核 月考核 汇总 月考核 月考核 质管办汇总考核评估结果成主管院长审核本 财务科核算 质量考核总分科室应得绩效数×发放绩效工资 月考核 月考核 月考核 月考核

四、考核要求

（一）凡是没有科室质控组的班组不能进行一级考核，其一级考核由其所在的科室（含临床、医技、职能科）进行考评。

（二）实行标准评分，严格掌握考核标准，反对无中生有和弄虚作假现象，扣分不能超出该项分值（除注明扣分不封顶外）。

（三）当月考核须对上个月考核发现问题进行跟踪验证，对上个月存在问题整改措施落实不到位、不及时纠正，当月考核时加倍扣分。

（四）各考核组必须在上述规定时间内完成，不按规定时间、内容进行考评（汇总分析）每项扣1分。

五、本《方案》自发布之日起实施。 六、附件

1.各科质量与安全管理小组成员名单（科室一级考核组织） 2.医院质量与安全管理二级考核小组名单（院级考核组织） 3.2017年各科绩效项目及考核标准 4.2017年质量与安全目标监控表

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