床号：１023床住院号:1６０２3430 姓名：许桂军诊断:脑出血入院时间:2０1６—08—28 出院时间201６—09—19 时间 病史（症状、阳性体征及检查结果） 治疗方案 护理问题 护理措施 2016—08-患者许桂军，男，52岁,已婚,因\"右侧肢给予绝对卧床、吸氧、1．潜在并休息与活动 ３1 1５:55 体偏瘫伴言语不清一小时余”收住ICＵ,病重、陪护、健康教发症:再出1）急性期卧床休息，抬高床头１经治疗四天,于 2016-08-31 15：55拟“脑育、心电监护,告知病出血＂转入我科．既往史:有高血压史２情；予甘露醇脱水降年，最高曾达１80/100mmHg，不规则颅内压，潘托拉唑护服药，血压控制情况不详，患者无过敏胃，醒脑静开窍醒脑,史,无家族史．转入时神志处于嗜睡状营养脑细胞、维持水态,精神一般,平车推入病房.双侧瞳孔等电解质平衡治疗、控护理评价 09—03.患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，无血 5~ ３０°,减少头部活动。 呕吐,生命2。潜在并４）出血及水肿待吸收、生命体体征正常。 发症:脑疝 征平稳后可逐步抬高床头,行主09—07患者可自行用３.生活自动与被动功能锻炼。 摩尔伦漱理缺陷:偏5）每日口腔护理2次,.限制探视，口. 瘫（绝对卧减少交叉感染的机会 ６）。协助床上进食、大小便及生活护理; ７)协助翻身、拍背Q2Ｈ,并由外向内叩背、鼓励咳痰； ８）使用脱水剂,如20%甘露醇静滴时，无特殊禁忌者,速度应快,250ｍl在30分钟内滴完。甘大等圆D0.2５ｃm，光反射灵敏,左侧肌制血压、止血等对症床)有关 力5级,右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌治疗。 力2级.疼痛评分为０分,压疮评分为1 ２分，跌倒评分为1０分,Autar评分为1 ６分给予高危防血栓措施ＢL评分为０分需协助全部生活护理。入院生命体征:T:36.4℃ Ｐ：62次/分 Ｒ:18次/ 分 BP： 1６7/87mmＨｇ 辅助检查：头颅CT：左侧基底节区出血 肝功能:总胆红素39。２UMＯＬ／Ｌ 尿酸307ＵMOL/Ｌ 葡萄糖４.98MＭＯL/Ｌ 血电解质：血钾3。41MＭOＬ/Ｌ 血常规:白细胞13.８*1０9/L 中性粒细胞百分比84。3% 淋巴细胞比率10.5% 2０16-０9患者今入院第二天,言语较前利落,右侧－01 肢体无力,无头晕头痛，无畏寒发热,无09:40 恶心呕吐，无昏迷，抽搐,食纳少，睡眠欠佳,大便未解,小便正常。查体：神志清,精神一般,双侧瞳孔等大等圆，直径约２。0MM，对光反射灵敏，颈软,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音.心率现在仍以卧床、吸氧、监测生命体征,控制血压、脱水降颅内压,积极防止并发症等综合治疗措施，患者目前食纳差，密切观察患者病情变化。 油果糖25０ｍl在1-1.5小时内滴完,注意有无血尿 便秘:与长1. 多饮开水,盐水．多食含粗纤0９-０５患者排软便一维丰富的食物，如芹菜、豆角、次。 期卧床有白菜等.水果或其他多渣食物关 如笋类、面粉、麦片等也利于排便。 75次／分，心率齐。予以停病重. 2. 提供隐蔽环境。 3. 协助病人采取最佳的排便姿势,以合理地利用重力和腹内压。 4. 进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动，帮助排便。7 5.指导或协助病人正确使用简易通便法,如使用开塞露、甘油栓等。 知识缺乏：1. 向患者及家属讲解疾病的相关知识。 与家属不2. 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 了解疾病3. 告知病人长期检测血压的重相关知识要性，要保持血压稳定. 4. 告知病人保持情绪稳定，要戒有关 烟戒酒. 5. 可用询问的方式让病人复诉所说的内容。 2０患者言语较前好转,右侧肢体无力好转，16—09—08 无头晕头痛，无畏寒发热，无呕心呕吐, 食纳一般,睡眠欠佳，大便未解,小便正常.复查头颅ＣT :脑出血量较前吸收，但水肿较重 予以白蛋白输注补充白蛋白、减轻脑水肿,余治疗上仍维持原来方案,密切观察病情变化。 09—10病人已了解疾病相关知识. ２０16－患者言语利落,右侧肢体无力好转,无畏周边仍有水肿,予以09—14 寒发热,复查CT：出血较入院时明显吸脑蛋白水解物输注减收。 轻脑水肿,并予以甘露醇、呋塞米输注协助诊治． 有废用综1. 评估患者右侧肢体活动障碍合征的危程度。 险：与右侧2. 告知病人及家属早起康复的肢体活动重要性。 障碍有关。 3. 制定康复计划。 4. 不在患肢进行输液． 1. 2. 3. 4. ２0１6—患者言语利落，右侧肢体无力好转，无安排患者出院 ０9—１9 恶心、呕吐、无呛咳、声嘶,无昏迷、抽搐，神志清，双侧瞳孔等大等圆直径约２。0MM,对光灵敏，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧下肢肢体肌力3级,上肢肢体肌力２级，肌张力减弱，昨日复查血常规、血电解质基本正常，头颅CT:出血较前明显吸收，且患者病情平稳。 09—15患者在住院期间配合运动训练,未发生关节僵硬，挛缩. 继续卧床休息半月,加强患肢09—25号功能锻炼。 进行电话回低盐低脂糖尿病饮食。 访，病人一定期监测血压、血糖、避免情般情况好,绪激动、劳累。 无头晕头一月后十病区随访。 痛，按时服药。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容