科别： 入院时间 患者姓名： 性别： 入院诊断 年龄： 住院号： 主要诊断诊疗经过 治疗需要手术并发症明确诊断时间长 （ ） 治疗周期长 （ ） 病情重导致治疗时间长 （ ） 其 他（请注明） 长时间住院原因分析 出 血 感 染 血 栓 伤口愈非计划 合慢 再次手 术 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 院 感 （ ） 新发疾病 （ ） 其 他（请注明） 非（在括号内打手“√”可以多选） 术并 发 症 患者不愿出院报告人： 其 他（请注明） 与第三方医疗纠纷 未达到患肿瘤患者纠纷 者预期治临终关怀 疗效果 （ ） （ ） （ ） （） 报告时间： 其 他（请注明） 备注：此表一式两份，一份报医务科、一份留存科室备查
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