当代护士２０１８年４月第２５卷第１Ｏ期（上旬） ·１５· 国内外社区护理应用慢性病管理模式的研究进展 李开秀 摘要 综述了慢性病管理的相关概念、国内外社区慢性病管理的现状、慢性病管理的模式，包括延续性照护模式、慢性病照护模式、 群组管理模式、慢性病自我管理模式、授权教育模式以及系统动力学模式，在此基础上对慢性病管理社区护理干预及健康教育进行 了展望。 关键词：慢性病；护理管理；社区护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—６４１１（２０１８）１０—００１５—０３ 随着现代社会人口老龄化的加速，慢性病成了威胁人类健 为及过程，是健康管理医学服务的重要内容。主要包括慢性病早 康的首要因素，其患病率和死亡率的增高使之成为世界公共卫 期筛查、风险预测、危险分层、预警与综合干预、效果评估等 Ｊ。 生研究的热点问题 。目前，我国已进入老龄化社会，根据全国 ２国内社区慢性病管理现状 老龄委发布的预测报告，２００１－２０２０年是我国快速老龄化阶段。 ２００８年中国卫生服务调查发现，按例数计算，我国慢性病 因此，老年社区护理将是我国社区护理的工作重点之一 。 患病率达２０．０％，约２．６亿例 Ｊ。与２００３年国家卫生服务调查 《中国护理事业发展规划纲要（２０１１－２０１５年）》中强调，护理服 结果比较，慢性病患病率提高５％，城市慢性病患病率为 务领域应逐步向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终 ２８．３％，明显高于农村的１７．１％。有研究资料显示，６０％～７０％ 关怀等方面发挥积极作用。由于慢性病患者日益增多，医院医 的老年人有慢性病史，其中约５０％同时患有２种及以上慢性疾 疗资源的负担也相应增加，这就决定了慢性病管理的重心将向 病 。国内的慢性病管理现在普遍存在“重治疗轻预防”的现 社区转移，但是目前我国社区慢性病管理尚处于探索阶段，因 象，这与国内患者大多缺乏预防知识有关，往往在得知患病后才 此，建立社区慢性病管理模式将成为慢性病管理的重点。本文 选择就诊，忽视了预防的重要性。有些慢性病患者只有在发病 针对现阶段慢性病管理的模式进行综述，旨在为慢性病社区护 时才会就诊，一旦病情趋于稳定就擅自停药停治，疾病知识相对 理提供依据，现综述如下。 薄弱，导致持续的慢性病管理无法全程监控。其次，社区医护人 １慢性病管理的相关概念 员的配置数量短缺，一些医护人员也缺乏专业素养，对于如何开 １．１ 慢性病慢性病是指一种长期存在的疾病状态，表现为逐 展慢性病管理无深入认识。再者，国内目前的医疗资源配置不 渐的或进行性的组织器官结构病理性改变和功能异常。主要包 合理，基层医疗薄弱，大医院患者人满为患，小医院发展受限，缺 括阿尔茨海默病（老年性痴呆）、精神症、慢性支气管炎、高 乏社区早期干预的健康管理体系与模式。 血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、骨质疏松症、肺癌等 Ｊ。 ３国内外慢性病管理的模式 １．２慢性病管理慢性病管理是指对慢性非传染性疾病及其风 ３．１延续性照护模式延续性护理（ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ ｃａｒｅ）是指患者 险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预管理的医学行 在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之问转 移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系 工作单位：５４１００２桂林广西壮族自治区桂林市象山区平山 列行动 ］。目前一些较成熟的延续性护理模式经过几年的发展 社区卫生服务中心 已经得到应用，国外相关综述表明，延续性护理模式能够改善患 李开秀：女，本科，主管护师 者的健康结果，降低其急性住院后的再人院率 。延续护理模 收稿日期：２０１７—０８—２３ 式在我国内地的发展尚处于起步阶段。随着医疗改革的深化和 米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米 ［２４］张瑞冬，陈锡明．新生儿镇痛的进展［Ｊ］．国外医学：麻醉 ｔｈｅ ｒｅｌａｘａｔｉｏｎ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ａｎｄ ｍｅｄｉｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｒｅｐｏｒｔ，２０００， 学与复苏分册，２００５，２６（２）：７１—７４． １１（７）：１５８１—１５８５． ［２５］王晓东，罗先琼，新生儿疼痛的管理［Ｊ］．国际护理学杂 ［２９］ 刘慧莲，刘群，谢红英，等．应用冥想动Ｉ练减轻心脏病患儿 志，２００６，２５（９）：６７７—６８０． 手术后疼痛的效果观察［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（８）： ［２６］刘晓聪，林素芳，黄碟卿，等．安抚奶嘴加体位支持减轻新 ７４５—７４７． 生儿静脉穿刺疼痛的效果观察［Ｊ］．护理学报，２０１０，１７ ［３０］ 顾莺，余卓文，王君俏．父母参与对缓解先天性心脏病患 （２Ｂ）：５４—５５． 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，也是一种集诊疗与管理、集群体健康教育和个体化治疗为 一体的新型模式 。国内研究者朱兰等 、高俊岭 １８１则创建了 社区高血压群组管理模式，研究表明接受群组管理的患者在健康 自评、精力、收缩压、舒张压、服药依从率、规律锻炼、合理膳食率、 症状管理、疾病管理的自我效能等方面均有明显改善。同时，群 组管理已被应用于哮喘、高脂血症、骨质疏松症、代谢综合征、冠 心病、胃食管反流病、听力障碍及乳腺癌患者，效果较好。 ３．４慢性病自我管理模式慢性病自我管理是指通过提供各种 自我管理支持的手段，在卫生保健人员的协助下，由患者自己承 担一定的治疗性和预防性保健活动。国外自我管理测量强调的 是行为或能力，涉及内容主要是依从治疗、症状管理和医患沟通 与合作等方面。而国内自我管理的研究还处于起步阶段，主要测 量行为、涉及内容主要集中在饮食、治疗、心理与社会方面，几乎 未涉及医患合作” 。有研究者通过慢性病自我管理小组培训，结 果显示高血压患者的体重指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后 血糖和月人均药费都有不同程度的降低，说明慢性病自我管理小 组培训对社区高血压患者的管理取得了明显的成效 Ｊ。 ３．５授权教育模式授权理论概念的核心内容是患者承担自 我管理的完全责任，强调以患者为中心，教育者和患者相互协 作，并且教育者要充分尊重患者的选择，教育者只是充当信息的 提供者 。叶会玲等 研究表明授权理论在社区２型糖尿病 老年患者教育中的应用效果显著。授权理论在社区慢性病健康 促进中能够提高慢性病患者对疾病的自我管理能力，患者能够 通过主动改变行为方式来促进自身健康 。但目前，慢性病授 权教育在我国还远未达到普遍认同和广为传播的程度，我国社 区慢性病医护人员的配置，远远不能满足当前慢性病防治工作 的发展需要 。 ３．６系统动力学模式系统动力学（ｓｙｓｔｅｍ ｄｙｎａｍｉｃｓ，ＳＤ）方法 是一种以反馈控制理论为基础，以计算机仿真技术为手段，研究 信息反馈系统的学科。它通常以复杂的大系统为研究对象，从 系统整体出发，分析系统内部各子系统之间信息反馈的动态行 为，通过计算机模拟技术建立系统要素之间信息流运动的计量 区、家庭，对出院患者进行随访，有条件的医院与社区卫生服务 机构建立合作关系，满足患者需求，提高医疗资源利用率。基于 此，施雁等 构建了糖尿病患者“医院一社区一家庭”三元联动 健康照护模式，在很大程度上提高糖尿病患者的生活质量，减少 伤残率，降低医疗费用，同时也可通过联动和互补机制使社区卫 生服务中心得到大医院的品牌覆盖，获得患者的信任，逐步完善 社区医疗资源的配置。 ４．２加强护理人员培训，开展社区慢性病护理管理国外的一 些慢性病群组管理研究中，护士起关键作用，而目前国内的群组 管理主要由社区医生负责，护士只负责协调及联系患者的工作， 发挥的作用有限。因此建议对社区护士进行培训，为慢性病患 者提供高质量的照护，并定期对其进行健康指导与宣教，使患者 满意度更高。 ４．３建立网络信息平台，实现慢性病远程化管理整合网络资 源，建立健康平台，把信息化建设作为慢性病管理的重点之一， 把社区卫生服务系统、医院信息系统和健康档案系统３个网络 资源整合到区域卫生信息平台上，让患者、社区卫生服务中心、 二级医院、疾病预防控制中心共享信息系统的资源。最终实现 慢性病的远程化管理，使患者享受最方便快捷的就医指导。 参考文献 ［１］黄天雯，谭运娟，黄小芬，等．老年慢性病出院病人护理结局 及其影响因素分析［Ｊ］．护理研究，２０１５，２９（１Ａ）：２２—２５． ［２］周淑华，王桂彬，纪沈峰，等．健康信念模式的家庭访视护 理对高龄高血压患者血压和健康行为的影响［Ｊ］．现代临 床护理，２０１７，１６（２）：２６—３０． ［３］陈蕾，杨凤翔，冯晓敏，等．社区老年慢性病病人分层护理 模式构建［Ｊ］．护理研究，２０１４，２８（９Ｃ）：３４４４—３４４６． ［４］邓敏，黎雪梅，王英．老年慢性病患者社会支持与舒适度的 相关性研究［Ｊ］．护理杂志，２０１４，３１（１０）：３１—３３． ［５］余瑞，李惠萍．老年慢性病患者自我感受负担的研究进展 ［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１５，２２（４）：１—３． ［６］王濯，沈梅芬，吴超，等．慢性疾病轨迹模式的研究进展及 启示［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１５，３１（４）：３１０—３１２． ［７］郑燕，陈芦芦，赵恒，等．农村社区老年慢性病患者自我效 能与自我护理能力的相关性研究［Ｊ］．中国实用护理杂志， ２０１５，３１（９）：６２５—６２８． ［８］钱春荣，朱京慈，杨燕妮．国内外延续护理的研究方案及构 建［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１２，１８（２１）：２４８１—２４８４． ［９］陈捷，张毅，蒋维连，等．影响护士对出院患者实施延续护 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述问题，本科使用一次性１ ｍｌ注射器的空筒代替泵体充气连接 软管连接气垫床和气泵即可。 管，经临床应用，效果良好，现介绍如下。 ４优点 ①取材方便，操作简单。②注射器空筒针头端与气泵断裂 工作单位：４３８６００黄冈 湖北省罗田县万密斋医院内一科 孔大小适宜，刚好有效嵌入，无漏气和脱管现象发生。③零维修 方焰：女，本科，主管护师 费用，节省开支。 收稿日期：２０１７—０９—１２ （本文编辑：李小玲俞晓梅）
