大型群众性活动 安全许可申请表
承 办 者 XXXXX有限公司
活动名称 XXXXXX 申请时间 2017-4-10
活 动 基 本 情 况 活动名称 起止时间 活动地点/路线 场地面积/里程 额定容量 拟发售票数 活动内容 承 办 者 情 况 名 称 XXXXX 安全责任人 XXX 职 务 身份证件 种类和号码 联系电话 联系人 XXX 职 务 联系电话 场 所 管 理 者 情 况 名 称 主要负责人 职 务 联系电话 职 务 联系电话 联系人 现场临时设施建筑物搭建单位情况 单位名称 企业类型 主要负责人 无 企业注册号 职 务 保 安 员 情 况 保安公司名称 主要负责人 职 务 联系电话 受雇保安员数量 备 注 承办者意见 （承办者印章） 年 月 日 场所管理者意见
（场所管理者印章） 年 月 日
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