工 程 建 设 重大质量安全事故快报表单
监督登记号：200 — — 工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位： 报监日期： 年 月 日
某某市工程质量与安全生产监督站
工程建设重大质量安全事故快报表单
*□ 质量 *□ 安全
事 故 基 本 信 息 序 号 *事故发生时间 *事故发生地点 省 市
*天气气候 *发生地域类型 *发生区域类型 *事故发生部位 *事故类型 事故简要经过原因初步分析 工 程 概 况 *工程名称 *工程类别 *工程专业 工程规模 工程造价 （平方米/延米） （万元） *结构类型 *形象进度 *工程性质 投资主体 本工程第 几次事故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 某某市工程质量与安全生产监督站 制
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基本建设程序履□立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 行情况 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 负责该工程安全生产监管单位 *建设单位名称 资质证书编号 资质等级 勘察单位名称 资质证书编号 资质等级 设计单位名称 资质证书编号 资质等级 *监理单位名称 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 施工总承包单位 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 专业施工分包单位 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全生产考核合格证编号 项目经理姓名 安全生产考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全生产考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 劳务承包 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全生产考核合格证编号 项目经理姓名 安全生产考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全生产考核合格证编号 某某市工程质量与安全生产监督站 制
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本年度第几次事故 企业注册地 省 市 事故人员伤亡情况 *死亡人员数量（人） *重伤人员数量（人） 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况
备注：加*的项目为第一次快报必填项。
某某市工程质量与安全生产监督站 制
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