《内外伤辨惑论》外感内伤辨证及方药特色探赜

感病恶寒发热并见，发热在肌表，同时见寒象.多不能自行汗出，处寒冷处发热仍不消退内伤病寒热不同时发作，热极时

可自行出汗，到寒冷之处发热也可减轻或消失 '外感病乃邪气外侵，邪气盛为实，治疗用泻法；内伤病因饮食失节、劳役损 伤等病因，再加脾胃之气不足.阴火内生，为虚证，治疗用补法他创制了甘温益气除热系列方.方中常配用升阳散火药.如 升麻、柴胡、葛根、狡活、羌活、防风等.对后世具有重大影响关键词 内外伤辨惑论；外感；内伤；辨证；治疗用药中图分类号 R25

文献标志码 A 文章编号1672-397X (2019) 1 1-0070-02基金项目 吉林省中医药科技委托项目(N02019001)《内外伤辨惑论》为金元医家李东垣著，成书 足，则卫气就不足，所以内伤饮食也会出现恶风寒的 症状.这是由于营卫失和.失去守护功能，皮肤间没 有阳气卫护，不能耐受风寒之邪气，皮毛之气虚，根 本在心肺气虚。胃之清气不能上升,那么元气生成

于1247年.共上中下三卷，载方46首：李东垣所处 年代正值金元之交，战争频发，民不聊生，温疫及各

种内伤杂病流行，疾病性质错综复杂，医生多误诊 误治，李东垣针对此状况，结合临床诊治经验，基于

不足，亦不能滋养上焦心肺,此为“伤内为不足”，即 不足之证 总之.外感病的发病是基于邪气外侵.邪 气盛为实；内伤病的发病是基于饮食失节、劳役损伤

《内经》整体观思想，对外感和内伤杂病予以详细辨

治，对后世具有重大影响，兹概述如下：1辨阴阳寒热虚实，定外感内伤1.1辨阴阳李东垣基于《内经》天人相应整体观

思想，重视从阴证阳证辨別外感与内伤.提出“伤外 为有余，伤内为不足” '\"2：《素问•阴阳应象大论》

等病因，冉加脾胃之气不足，阴火内生，反之.脾胃之

气也相应损耗，人体随之出现各种疾病症状。因此. 从阴证阳证辨外感与内伤时需详细辨别：1.2辨寒热 李东垣在《内外伤辨惑论•卷上•辨

寒热》一节中提出“外伤寒邪之证.与饮食失节、劳

云：“天之邪气，感则害人五脏。” R李氏基于《内经》 理论，加以阐明说天之邪气是八益之邪.风邪从上受

役形质之病及内伤饮食，俱有寒热”，李氏认为无论

之，风寒之邪伤人筋骨.风伤筋，寒伤骨.此为有形 质之物受病，病因根本在下焦，即肝肾：肝肾之气不

外感还是内伤都有寒热症状，需仔细进行分辨：外 感者，发热与恶寒并见,发热表现为翕翕发热，又如

足，因肝主筋，肾主骨.因此外邪入侵,机体就会出现 筋骨疼痛,筋骨疼痛严重，肝肾之气则随之损伤：此

羽毛般拂拂发热，发热在肌表，同时见寒象。外感病 之发热是由寒邪闭郁阳气引起，发热没有间断，多不

为李氏所提到的“伤外为有余”，即有余之证。再如 李东垣基于《素问•阴阳应象大论》中“水谷之寒

能自行汗出,处寒冷处发热症状仍不消退，病人自觉

热在肌表:外感病的恶寒是因寒邪郁遏.在表之阳

热，感则害人六腑”叫认为此为饮食内伤导致的疾 气不得伸：内伤不足之恶寒得温则止，也有发热症

病。由于饮食不节，劳役所伤，湿浊从内部产生=脾 胃之气不足，不能升引水谷之气，而反下行，乘于肾,

状，其热是蒸蒸躁热.躁热间而有之，或可见寒象.寒 热二者不齐见.躁作寒已，寒作躁已。内伤病的发热

肾间受脾胃下流的湿气，闭塞其下，逆而上冲，便为 阴火，阴火内生。此为无形之气受病，根本在上焦, 即心肺=心肺主天之气，心肺之气不能外达，因心主

是由内而发，热极时可自行出汗，到寒冷之处发热症 状也可减轻或消失：内伤病的畏寒是因内伤不足,

在表之阳气不得充：由此可见从寒热详辨外感与内 伤对于临床鉴别外感与内伤具有重要指导意义：

营，肺主卫,卫气卫护全身，居于皮毛之间。肺气不

702019年总第51卷第\"期文献研究1.3辨虚实李东垣基于临床实践提出“饮食失

节，劳役所伤，因饮食内伤的极多，外感得病的偶尔 有之”的观点。普通医者不知此复杂情况，多将元气 不足导致的病证当作外感风寒表实证，以泻其邪气

状。由于脾胃内伤，气虚无力上浮，或者在此基础上

过食冷物，进一步损伤和遏制阳气，致使阳气郁滞于

脾胃化为阴火。因此李氏创制升阳散火汤以治疗此 证。升阳散火汤由升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、

的方法治疗，这样就更加损伤人体正气，这正是古人 所说的实证用补、虚证用泻的错误治法，病重致死。

人参各五钱,炙甘草、柴胡各三钱，防风五分,生甘草 二钱组成。方中升麻、柴胡、葛根、独活、羌活、防风

针对此状况，李氏提出“外伤风寒，六淫客邪，皆有 余之病，当泻不当补;饮食失节,中气不足之病，当补 不当泻” 李氏所提到的补与泻并不是狭义上的

六味都属于发散类药，助阳气升浮，解阳气的郁滞， 这六味药都是味薄气轻，上行之药，所以升举阳气， 使三焦调畅,使火邪散去。人参、甘草甘温重在补脾

补与泻，泻是针对邪气而言;补是针对正气而言。外 感病的发病是基于邪气外侵，治疗外感病，主要针对

胃之气，且用生甘草泻阴火，再佐用白芍药,收敛不

致升散太过，同时佐助生甘草泻阴火，终治其本。这 种主以益气同时泻火的治疗方法对于临床诊治内伤 发热之病具有重要指导意义。邪气，即有余之证，治疗上当泻邪,不应用补法；内伤 病的发病是基于正气不足，治疗内伤病，主要针对正 气如饮食失节，中气不足的病证，应该用补法，不应

3遣方用药独具特色李东垣在临床遣方用药方面灵活变通，用量较

用泻法。说明了在临床诊治疾病时一定要详辨外感 与内伤，且以正确施治。轻,重视三因制宜，尤其是因时制宜,多用益气升阳 方剂等。李氏重视药物组方用药君臣佐使的配合， 用药时能因时、因地、因人之不同，随证加减,灵活运

2创益气升阳之法以治内伤李东垣禀《内经》之义，重视后天之本,认为脾 胃受损导致内伤疾病的病机多在于气火失调，升降

用。用量较轻,如补中益气汤的总用药量为二钱八

失常,而气火失调主要因为脾胃元气不足，升降失常 主要因为阳气的升发不及。因此李东垣在《内外伤

分，升阳益胃汤每服总用药量为三钱，可见李东垣在 用方用药方面思路独到，以极轻药量的方药而发挥 最大之功效,使疾病向愈。李氏重视三因制宜，根据

辨惑论•卷中•饮食劳倦论》提出“以甘温之剂，补 其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”，认为内伤应益气 升阳为主，同时注重脾胃气机升降，创制了补中益气 汤与升阳散火汤。四时气候特点的不同灵活加减用药，如从春夏秋冬

四时对咳嗽病细致辨证，在补中益气汤的基础上随 证加减，灵活通便。再如，若饮食劳倦，脾胃内伤发

2.1注重益气甘温除热李东垣创制补中益气汤以

益气甘温除热。本方主治气虚发热，症见气高而喘,

生在长夏暑热时节，便为暑伤胃气病,多用清暑益气 类方剂，如清暑益气汤等；如果发生在秋燥时节，李

身热而烦，口渴，脉洪大，头痛等。方由黄罠一钱，炙 甘草、人参各五分，升麻、柴胡、橘皮、当归、白术各

氏创制肺之脾胃虚方，多运用润肺补脾胃之气类的 方剂，如升阳益胃汤等；如在冬寒时节，李氏创制肾

三分组成。方中以擅长补肺气之黄英为君药，味甘 之脾胃虚方，多运用温肾补气类方剂，如沉香温胃丸

微温，用量最多；人参气温味甘，补中益气健脾，兼 能补益肺气；白术苦甘温，专补脾胃；炙甘草甘温，调

等。同时也注重因所处环境权衡用药，因受病之人

体质因素用药灵活权变。李东垣在使用苦寒泻火药

中补气有“急者缓之”之效。人参、白术、甘草这三 味药为臣，益气健脾以退热，李氏强调以上三味药为

方面多采用酒炮制的方法，一方面可以避免寒凉药

物伤及脾胃，一方面利用酒载药上行。李氏遣方用 药独具特色,对于临床用药具有重要指导意义。参考文献[1]

除湿热及烦热之圣药。升麻升发中焦阳气,协同人

参、黄英升举清阳为使，为脾胃引经的要药。橘皮辛 苦,入手太阴肺经，有助于阳气上升.散滞气;当归甘 温生阴血，调和气血。全方甘温益气，除内伤气虚发

[2]

李东垣.内外伤辨惑论[M].北京：人民卫生出版社.2007.田代华，整理潢帝内经[M].北京：人民卫生出版社，2005 : 5.热引起的各种症状，体现了调补脾胃之气的重要性。 此甘温除热之法对于后世医者用药方面予以深刻启

第一作者：张莉（1994—）,女，硕士研究生， 中医基础理论专业。迪。通讯作者：苏颖，医学硕士，教授，博士研究生 导师。925095995@qq.com2.2注重升阳散火李东垣创制升阳散火汤治疗

内伤发热，以除阴火。内伤发热，自觉蒸蒸而躁热,

修回日期：2019-07-30

编辑：吕慰秋即“筋骨间热”。伴见困乏，即“困热”，扪之烙手等症

2019年总第51卷第11期71