急诊科留院观察病历

急诊科留院观察

姓名 张桂珍 性别 女

病例编号 2788567

治疗结果 好转 去向 留观

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姓名:张桂珍 性别:女 年龄：93岁 住址（或单位):永宁县杨和三期 床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分 接诊医师：王文 主诉:间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。 简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等)：

患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解(具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。既往高血压病史4年余.

体格检查 体温(T)36。8 ℃ 脉搏（P）71 次/分 血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分

一般检查 神智：清楚，瞳孔： 等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇 ，鼻唇沟：双侧对称

贫血:无、,巩（结）膜:巩膜未见黄染,结膜未见苍白，皮疹：无。 颈 部 气管位置: 居中,颈静脉怒张：无，肝颈逆流征： 阴性 ，甲状腺肿大：无。 胸 部 呼吸音： 粗 ，干湿罗音： 双肺湿罗音 ，浊音区： 未见明显扩大 ，心率:71 次/

分，心音：正常，心律：齐，杂音： 各瓣膜听诊区未闻及杂音 。

腹 部 腹部：平软，腹壁 皮肤无黄染 ，未见静脉曲张。 压痛：无 反跳痛：(－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无 肝上界 5 肋间（消失）,肋缘下 0 cm，扣击痛：无. 腹水征：无。

四肢、脊柱: 四肢活动正常,双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。脊柱无压痛、叩击痛.

神经系统病理征: 生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况（含伤情）：

体温(T)36.8 ℃ 脉搏（P)71 次/分 血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分， 患者发育正常，急性病容,口唇轻度发绀，气管居中,双肺呼粗音粗并伴有湿啰

音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍.

辅助检查:胸部CT检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增大，主动脉壁及双侧冠状动脉钙化，

请结合临床;3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩改变。血常规未见明显异常。

腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像(餐后胆囊收缩？) 肝胰脾双肾未见明显异常。 腹部平片示：1、腹部平片未见明显异常;2、右侧肋膈角变钝，请结合临床。

修正诊断: 初步诊断： 1、肺部感染 1、肺部感染 2、胸腔积液 2、胸腔积液

3、冠心病 心力衰竭 3、冠心病 心力衰竭

4、高血压病 4、高血压病

医师签名:王文 医师签名:王文

2016 年 3 月 28 日 2016 年 3 月 28 日

处理：1、吸氧

2、心电监测、血氧监测 3、留院观察 4、药物治疗

5％葡萄糖 250ml×1瓶 ┓ 250ml ivgtt 每天一次 丹参川穹嗪 5ml×2支 ┛ 10ml ivgtt 每天一次 0。9%氯化钠 100ml×1瓶 ┓ 100ml ivgtt 每天一次 头孢替唑钠 40mg×1支 ┛ 40mg ivgtt 每天一次 5%葡萄糖 250ml 100ml×1瓶 ┓ 100ml ivgtt 每天一次 二羟丙茶碱 0。25g×2支 ┛ 5g ivgtt 每天一次 呋塞米 20mg×1支 iv 每天一次