工程名称 分项工程名称 环境温度 部 位 ℃ 材质规格 敷设方式 施工单位 监理（建设）单位 验收日期 连接情况 防腐处理 简图或说明： 结论 施工单位 监理（建设）单位 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） （公章） （公章） 试验人： 专业质量检查员： 项目专业技术（质量）负责人： 山东省建设工程质量监督总站监制
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