系别 文化与传媒学院 专业 广播电视编导 班级 2012级5班
填表日期： 2014年 3 月 3 日
班级整体状况：优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 心理委员（签字）： 无 本月班级重大事件， 或普遍心理问题 无 本月所作心理服务及 感想 基本信息 姓名 学号 性别 寝室 姓名 学号 性别 寝室 姓名 学号 性别 寝室 姓名 需关注对象 心理状况 （如事件、日常心理行为表现、发生时间、持续时间等） 学号 性别 寝室 说明：此表请班级心理委员填写并严格保密，内容尽可能详尽。
附注：1、信息表请各班心理委员每月3日前上报系学生工作办公室；
2、如遇突发事件请及时联系辅导员。 班主任签字：
心理健康教育中心 制
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容