XX学院学生心理健康状况月报表
学院（盖章） 填表人 填表时间
学院学生总体基本状况（%） 学生人数 城镇学生 单亲家庭 学院学生心理健康总体状况 男生 农村学生 重组家庭 女生 双亲家庭 孤儿
学院心理教育工作记录 心理异常学生基本情况（可另加附页） 基本信息 （姓名、学号、性别、年级、联系方式等） 症状表现 （情绪、行为、社会功能、自知力、认知、时间等） 干预措施 效果评估 请各学院心理健康教育指导教师认真、如实填写此表格，并注意保护学生隐私。 1
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