兽药生产许可证申请表

《兽药生产许可证》申请表

申请单位： 生产地址： 联 系 人： 联系电话：

（盖章）

辽宁省农业农村厅 制

填 表 说 明

1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。

2.申请事项类别中，原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。

3.生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗、非无菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线的，还须标明生产线的数量。

4.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 5.本表1～9栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。生产地址须详细到门牌号码。申请企业有2个以上生产地址的，须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。其中第9栏，变更企业名称和地址名称的，兽药GMP证书需要英文字样的，提供变更后的企业名称和地址名称英文翻译。

6.本表签章复印件无效。

1.企业名称 2.兽药生产许可证号 需要兽药GMP检查验收的事项 □新建企业首次申请兽药生产许可证 □复验换发兽药生产许可证 □原址改扩建换发兽药生产许可证 □异地扩建换发兽药生产许可证 3.申请事项类别 □迁址重建换发兽药生产许可证 □其他： 不需要兽药GMP检查验收的事项 □变更企业名称 □变更法定代表人 □变更企业负责人 □变更其他事项： 4.企业注册地址 5.企业生产地址 6.生产范围 7.法定代表人 联系电话 8.法定代表人住址 （以身份证为准） 9.企业负责人 12.企业联系人 13.变更事项信息 原信息： 变更后信息： 联系电话 联系电话

14. 企业信息变更确认签字 同意信息变更。 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 （可另附纸，变更法人需如实填写） 12. 企业负责人简历