(完整word版)医疗规章制度(全文)

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

四、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有住院总医师以上人员参加会诊。

五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。 六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务部或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三 级 医 师 查 房 制 度

一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。

二、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。

三、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

四、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。

五、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

六、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

七、对新入院或新转入院病人，住院医师应及时查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。

八、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

九、业务院领导以及业务职能科室应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况，及时研究解决问题。

病 例 讨 论 制 度

一、术前讨论制度

1、Ⅱ类、Ⅲ类手术病例，诊疗组必须组织术前讨论，并详细记录于病历中；Ⅳ类、危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术必须组织科室讨论，并详细记录于病历及专用记录本中。 2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情变化须进行第二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务部、业务副院长批准，必要时应由医务部组织有关专家参与讨论。

5、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6、制定手术方案，如术前准备情况、手术指征、手术方式、预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达成统一意见，并作出明确结论，然后由科主任签字。

8、急诊手术（除门诊小手术外）必须经主治医师或二线值班医师检查共同协商后，确定手术方案、术中可能出现的风险及其防范措施，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

9、术前讨论意见及结论应及时完成《术前讨论记录单》，并纳入病案。 二、疑难病例讨论制度

1、疑难病例是指入院三天以上未确诊、治疗效果不佳的病例。

2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为诊疗组讨论、科内讨论、科间讨论。

3、入院三天内未确诊的病例，应组织诊疗组讨论。

4、入院三天以上未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出，科主任或主任（副主任医师）主持，组织科内有关人员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。

4、入院一周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出，报请医务部组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务部派人主持，以便于各项工作的协调，尽早制定诊疗方案。

5、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果，由主持人负责总结。

6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括： (1)讨论日期；

(2)主持人及参加人员的专业技术职务； (3)病情报告； (4)讨论目的；

(5)参加讨论人员的发言、讨论意见等； (6)讨论结果。

7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。 三、死亡病例讨论制度

1、死亡病例指已办住院手续并收住入院后死亡者及虽未办住院手续但已收住入院后死亡者。 2、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，应及时讨论，医护和有关人员参加。必要时，请医务部派人参加。讨论结果应分别记入病历和死亡病例讨论记录本。

4、死亡病例讨论的目的是；分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

5、死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析和意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。

6、死亡病例讨论会要有完整的讨论记录，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。

会 诊 制 度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查会诊，会诊医师应写会诊记录。 三、急诊会诊：院内急诊会诊，在会诊申请单左上角写明“急”字样，并写明送出具体时间。被邀请医师必须在十分钟内到达。院外急会诊，被邀请医师白天应向医务部，晚上向总值班报告，由医务部或总值班安排会诊。

四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由申请科主任主持，医务部派人参加。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，或进行远程会诊。

七、外院邀请我院有关专科会诊时，必须有正规会诊申请单，经医务部同意并与有关科室联系，决定会诊人员及时间，任何人不得拒绝安排，也不得自行约定外出会诊及手术等。 八、门诊会诊：由首诊科室的经治医师提出，将会诊目的及初步意见在病历上填写清楚，并需本科高年资医师签字。被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。门诊会诊尽可能在当日完成，由门诊部负责管理、协调工作。门诊会诊时病人无须另行挂号。 附：医师外出会诊管理制度

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执 业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。 2、医务管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，

在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。

3、 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工 作，并按规定书写医疗文书。

4、 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊 疗规范、常规。

5、 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医 疗机构，并终止会诊。

6、 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施不适宜收

治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、 医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情 况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8、 会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发

生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

危 重 患 者 抢 救 制 度

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科室协同抢救的病人应及时报请医务部，以便组织有关科室共同进行抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。若因抢救来不及记录的，应在抢救结束后6小时内予以补记。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要服从主持抢救医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后实施。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 六、安排专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救人员。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 十、各科每日须留1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。 十一、抢救工作结束后，医师填写危重病人抢救登记本。

手 术 （有创操作） 分 级 管 理 制 度

为提高手术（有创操作）质量，加强各级医师施行手术（有创操作）的责任心，达到安全、满意的治疗效果和培养医师的目的，特制定各科手术（有创操作）分级和手术（有创操作）审批的规定，分级管理的范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 （一）、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术风险较低，过程简单，手术技术难度低的普通手术。

2、二类手术：指有一定风险、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 3、三类手术：指风险较高，手术过程较复杂，手术技术难度较大的手术。4、四类手术：指风险高，手术过程复杂，难度大的重大手术，新开展的手术及科研项目手术。 （二）、各级医师手术范围

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、低年资住院医师（取得执业医师资格三年以内）；可担任一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第一助手。

2、高年资住院医师（取得执业医师资格三年以上）；可担任二类手术的术者，在上级医师帮助下可担任三类手术的第一助手，指导低年资住院医师进行一类手术。

3、主治医师：可担任一、二类手术的术者，并在上级医师指导下，担任三类手术的术者，指导住院医师进行一、二类手术，担任四类手术的第一助手。

4、正、副主任医师：担任四类手术的术者，指导主治医师进行三、四类手术。（注：住院总医师可按主治医师要求培养，进修医师应根据本人学历及实际临床技术水平，分别按低年资住院医师或高年资住院医师要求培养）。

5、医院医务管理部门制定和定期更新本院各级医师的授权和技术能力评价，加强手术医师授权管理。

（三）、手术审批权限

1、一、二类手术由住院总医师或主治医师确定参加手术的人员及分工。

2、三、四类手术由住院总医师或主治医师请示科主任确定参加手术的人员及分工。 3、按规定填报《重大手术审批单》报医务部审批。 （四）术中医疗风险及手术后并发症的防范措施

1、严格执行Ⅲ类以上手术必须进行术前讨论的管理制度，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择。

2、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。

3、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或授权委托人）及其家属同意。

4、手术/或有创操作记录应由手术者负责在术后24小时内完成书写（特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名），详细记录手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容（包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等）外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等内容。

查 对 制 度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 二、手术室

1、择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2、每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者身份信息。

3、建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

4、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要严格按照《手术安全核查制度》的内容及流程在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者的身份和手术部位等内容进行核对，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 5、在进行体腔、关节腔或较深部位手术时，要在手术前对手术器械、纱布等进行查对，关闭体腔、关节腔或缝合切口前再次核对，核对无误后方可关闭体腔、关节腔或缝合切口。 三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 四、血库

1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果。 3、血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。 五、检验科

1、采取标本时，查对科别 、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对科别、病房。 七、医学影像科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。 4、发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。 九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡、生物指示剂是否达标。 十、特殊检查室（如心电图、脑电图、超声波等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。

手 术 安 全 核 查 制 度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 （二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医务部认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

医 嘱 制 度

1、医嘱一般在上班时间和病人入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，执行护士需复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行，医师要及时如实补记医嘱。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长组织总查对一次。 4、手术后、转科后和分娩后要停止术前、转科前和分娩前医嘱，需重开医嘱。

5、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告后补正式医嘱。

6、必须严格执行查对制度，杜绝差错。下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

值 班 及 交 接 班 制 度

一、各科每日须安排值班医师、二线班医师，值班医师应是在我院注册的执业医师。科主任根据科室实际情况安排值班人员，无正当理由任何人不得拒绝值班。严禁实习医师以及尚未取得执业医师资格的见习医师单独值班。二线班人员要保持通讯畅通并能够及时到院会诊、参加手术、抢救等。

二、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。在患者病情发生变化，护理人员传叫时，应立即前往诊查，不得延误。如有公事暂时离开，必须向值班护士说明去向与联系方式，并尽早返回工作岗位。

三、值班医师应按时到达科室，接受本科室各级医师交办的医疗工作。每次医师换班之前均应对所有患者情况进行交，一般病人可口头交接，新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，必须进行床前交接。人员在完成交后，方可离岗。

四、医院统一发放交薄，各、值班医师要认真记录，并妥善保存。交记录要字迹清楚，真实准确，重点突出，简明扼要。

五、经治医师在下班前需将新入院的病人、危重、抢救病人、手术病人及其他特殊病人的姓名、床号、诊断、已进行的主要治疗、应注意的事项记入交薄，并签字。值班医师后必须认真复习病历，巡视病房，了解病人情况。值班医师应将值班期间发生的情况记录在薄上并签字，必要时做好病程记录。

六、若交时遇到抢救病人，均应积极投入抢救工作，待病人病情稳定后再行交手续和完善相关记录。

七、值班医师负责所管病房内各项临时性医疗工作、急诊手术、急诊会诊和危重患者的观察治疗。对急诊入院病人及时接诊、检查、书写入院记录和首次病程记录，并给予必要的医疗处置。遇有疑难问题时，应及时向上级医师汇报请示，必要时请上级医师处理。其他方面的问题可请行政值班、医务部、保卫科或有关科室处理。

八、各科室每日实行集体早交制度，由科主任主持，全体人员参加，值班医师报告值班期间患者情况，重点是新入院病人、危重病人、手术病人等，尚待处理的工作和医疗纠纷预

警。科主任提出病房工作重点和注意事项，各医疗组组长提出新病人及重点病人的诊疗、手术等要点。交要准时开始、衣帽整齐、注意力集中。值班及二线班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上明确标出。

九、科室质控员负责检查交情况，科主任要定期检查本科室值班、交情况，并有记录。

十、医务部不定期（白天或夜间）检查各科室值班及交情况和交记录，不定期参加临床医师交，并对医师交的质量进行检查评估，检查结果在院内进行通报，并纳入科室综合绩效管理。

十一、 如因违反本规定引发延误患者诊治及其他严重后果，由当事人负责。

转 院、转 科 制 度

一、 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，经科主任同意后可以转院，对危急重症患者科室或医务部提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

二、 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

三、危急重症患者转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 四、 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。

患 者 知 情 同 意 告 知 制 度

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

四、医院规定患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

医 疗 请 示 报 告 制 度

凡有下列情况，有关科室及人员必须及时逐级向医院职能科室(行政总值班)及院领导请示报告：

一、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 二、在实施医疗救治过程中，遇下列情况时：

（1）涉及灾害事故、突发公共卫生事件、严重工伤、重大交通事故等必须动员全院力量抢救时及短期内接诊三人以上相同症状病员时； （2）知名人士、境外人士的医疗抢救；

（3）特殊及危重病例的医疗抢救以及重要脏器切除、截肢等重大手术； （4）收治大型活动和其他特殊情况中出现的患者时； （5）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； （6）发生医疗纠纷、医疗事故或严重差错时； （7）发生病人伤人、自杀或有自杀迹象时； （8）收治涉及法律和政治问题的病员时； （9）发现病员私自外出又未能及时与家人联系时。

三、邀请院外专家来院会诊或本院专家院外会诊、接受院外任务时； 四、国内外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动时； 五、发现成批药品失效或变质时；

六、发生医疗事故或严重差错时按有关规定上报；

七、发生医院财产或病员财物偷盗事件；丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品；丢失重要机密文件时；

八、参加院外进修学习、接受来院进修人员等；

九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

十、接待病人、家属及其他人员中，发生损坏接待场所公共财物，威胁、侮辱、殴打医务人员，严重影响正常医疗秩序时。

处 方 制 度

一、 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。 二、 执业医师处方权，可由各科主任提出，经医务部审核，业务院长批准登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。

三、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

四、 有关“品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

五、 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量，急诊处方一般不得超过3日常用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。 六、处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

七、 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 八、 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

九、 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、

丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

十、 一般处方保存一年，品和第一类精神药品处方保存3年，到期 登记后由院长或副院长批准销毁。

十一、 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门调查处理。

十二、 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，主要审核处方用药适宜性。定期对处方进行用药分析，将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

十三、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

围 手 术 期 管 理 制 度

一、术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2、 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务部或总值班，在病历详细记录。

3、 主管医师应做好术前小结记录。Ⅲ类以上手术均需行术前讨论并做好记录。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

4、 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务部备案。

5、 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 7、Ⅰ类切口手术，按规定使用抗菌药物。 二、手术当日管理：

1、 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8、 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

9、手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性使用抗菌药物应加用一次。 三、术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。 4、Ⅰ类切口手术，预防性使用抗菌药物，原则上应在术后24-48小时停止使用。

5、手术后并发症的预防措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。 四、围手术期医嘱管理：

1、 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2、 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

手 术 室 管 理 制 度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 2、工作人员管理：

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

（3）进入手术室人员未取得医务科的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 （5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。在手术过程中不得谈及与手术无关的话题，不得接听手机。

4、 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

临 床 用 血 制 度

一、组织领导

1、成立医院输血管理委员会，负责指导、检查、督促、管理、规划我院的临床科学合理用血工作。

2、医务部负责临床科学合理用血的具体实施、协调工作，各临床科室、输血科负责人，应加强本科室临床用血的管理工作。 二、输血申请：

申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血（西区送检验科）。

1、 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历保存，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。临床输血一次用血或备血量超过10单位（2000ml）需要履行报批手续，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

2、 申请用血应按照病情需要，避免浪费。申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血。备用血以三天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前与血库预约，以便与宣城市血站联系。临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用。 三、受血者血样采集与送检：

确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并登记签字。

1、 受血者血样需用EDTA抗凝试管抽取，标本量不得低于3ml，如用血量在4单位（800ml）以上需酌量增加标本量。入院病人首次输血（含血浆、血小板等）应于输血前抽取两份血样，

一份用EDTA抗凝试管抽取，标本量不得低于3ml，用于ABO血型正反定型、Rh（D）血型复检和意外抗体筛查以及交叉配血；另一份生化管抽取3ml以上，用于免疫（HIV、HCV、HBV五项、梅毒）检测。

2、 所用受血者血样要能够准确地反映受血者当前的免疫学状态，《临床输血技术规范》规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。如果受血者需要继续输注红细胞，再次申请输血时，应该重新采集一份血样进行交叉配合试验。

3、 要防止血样的稀释和溶血，溶血的标本不得使用。不允许从输液管中抽血，如遇紧急情况时，要用生理盐水冲洗管道，并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本。

4、 若受血者已用肝素治疗，应在采集的血样注明同时通知输血科。右旋醣酐等中高分子药物可干扰配血，应在药物输注前采集血样备用。 四、取血：

交叉配血试验合格后由医护人员凭医师填写的取血单到输血科取血，取红细胞悬液需带血液转运箱进行保温。取血和发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病室、床号、住院号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可取回。 五、输血：

输血前由两名医护人员核对配发血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

1、 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

2、 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

3、 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

4、 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5、 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： ⑴ 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

⑵ 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

⑶ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

⑷ 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； ⑸ 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； ⑹ 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

⑺ 必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

6、 输血完毕后，医护人员将配发血记录单贴在病历中，并逐项填写《输血不良反应回报单》连同血袋一起48小时内送回输血科，血袋至少保存一天。

六、临床输血过程中出现输血反应、输血感染疾病时，应及时报告医务部、护理部。

住 院 病 案 管 理 规 定

一、病案由病案室统一保管，任何科室和个人不准随意存放病案。

二、病历必须在病人出院7日内填写好交病案室归库，死亡病历必须在病人死亡10日内归库，超过规定时限尚未归库的病案视为延期病案并于绩效考核挂钩。

三、出院及死亡病历，科室质控小组要进行检查评分，并经主治医生和科主任审核签字后，由病房护士按要求整理登记放在固定地方，便于病案室人员收取。

四、出入院卡片及病历首页必须按要求填写完整，病历内容必须完整规范，经终未质控人员检查不符合规范的病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为绩效考核内容之一。 五、病案管理人员要做好病案的保密及防火防盗工作，做到病案库整洁、通风、严防腐烂、虫蛀、鼠咬。 六、病案借阅查阅制度

1、除再入院和死亡疑难讨论的个案病案外，其余病案的借阅均限室内借阅。借阅再入院病案需本院医生到病案室借阅，借出室的病案必须在三日内归还，否则按延期病案对待。 2、科室和个人必须在上次借阅病案归还后方能再次借阅。借阅他科病案必须经医务部签字同意。非专业技术人员不得借阅病案。

3、外单位、病人本人及其家属复印病案，由医务部审核批示后，方可到病案室复印相关病案资料。

4、对借阅的病案，要妥善保存，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。不得泄露病人隐私，泄露病人隐私者，由本人承担相应法律责任。

5、查阅、借阅或复印病案需进行详细登记：包括日期、数量、住院号、病人姓名、使用目的、使用者姓名等。

6、病案管理人员在病案使用者归还病案时，应当面点清病案资料，确定无误后归档，若发现有异常情况或数量不符时，应及时上报主管部门。

病 历 书 写 制 度

1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切。医师应当签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求

3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

3.3 每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

3.4 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。 4、住院病历书写的基本要求

4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。 4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5再次入院者应当写再次入院病历。

4.6患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室会诊者，由会诊医师填写并签字。

4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由医师写出小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 4.13出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应当做详细记录。 5.中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 6.对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

病 历 书 写 基 本 规 范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将

有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十 入院记录的要求及内容。

一、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

二、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

三、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 四、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 五、个人史，婚育史、月经史，家族史。

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 六、体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 七、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

八、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

九、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 十、书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容：

一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，医师和医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。记录应当在前由医师书写完成；记录应当由医师于后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、或日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、注意事项或诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

九、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

十、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，

急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十二、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

十三、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 十四、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

十六、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

十七、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

十八、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

十九、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二十、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

二十一、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 二十二、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 二十三、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

住 院 病 历 环 节 质 量 与 时 限 基 本 要 求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 二、入院记录：

1、要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 三、病程记录：

1、首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 2、日常病程记录要求：

3、对病危患者每天至少记录一次病程记录。 4、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

5、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

6、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

7、要记录更改重要医嘱的原因。 8、辅助检查结果异常的处理措施。

9、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

10、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

11、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

四、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 五、上级医师日常查房记录要求：

1、病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗） 1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 2、术前一天病程记录/术前小结

3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

4、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

5、术后首次病程记录要及时完成；

6、术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 七、辅助检查：

1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录 4、对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 八、医嘱单的基本要求：

1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 2、 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

九、知情同意书：

1、手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

2、特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 十、出院记录：

1、内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 2、与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

3、住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 十一、讨论记录

1、疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

2、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十三、住院病历的其它记录应在规定的时间内完

1、住院医师变更交接，应在前由医师完成记录，记录应由医师于后二十四小时内完成；

2、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；

3、抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

4、患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 5、患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

医 疗 质 量 管 理 制 度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，医疗质量是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 4.1 核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医 疗 质 量 考 核 办 法

一、总则

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的诊疗过失行为，造成的一切不良后果都属于医疗缺陷，医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。医疗质量考核，就是通过制定标准，找出缺陷，减少缺陷，持续改进的管理模式，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，促进医院医疗质量的不断改进和提高，保障医疗安全。 二、考核内容

重点突出医疗核心制度，围手术期管理制度和病历书写制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，被考核科室或当事人记录医疗缺陷一次。 （一）医疗核心制度：

1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。要求住院医师每天查房2次以上，主治医师每天查房1次以上，科主任查房每周1次以上。 （1）、患者入院48小时内无主治医师查房记录；

（2）、每周科主任、主任医师（或副主任医师）查房少于1次。 2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”。

（1）、首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录、处置； （2）、如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者； （3）、病情需要请相关科室会诊未能按要求会诊。 3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。 （1）、“急会诊”在接到通知后立即会诊； （2）、“需会诊”在接到通知后48小时内未到达；

（3）、会诊医师不具备规定的资格（一般要求住院总或主治医师资格以上，必要时会诊医师应请求上级医师参加会诊）。

4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录与病历及专用死亡病历讨论记录本中。

（1）、死亡病历未讨论或未记录在专用死亡病历讨论记录本中； （2）、讨论时限超过规定期限； （3）、病历中缺讨论记录。

5、疑难、危重病例讨论制度：诊断不明或治疗效果不佳的病例为疑难病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历及专用疑难、危重病例讨论记录本中。疑难病例讨论时限及要求，入院3日内未确诊由治疗组讨论，7日内未确诊组织科内讨论，7日以上未确诊由医务部组织讨论。

（1）、未按规定时限及要求组织讨论； （2）、病历中缺讨论记录； （3）、专用记录本中无记录。

6、危急值报告制度：严格按照危急值报告流程进行报告、登记及及时处置。 （1）、检验、检查科室未按规定报告及登记；

（2）、临床科室接到危急值报告后未及时处置、记录。

7、值班、交制度：医师要严守工作岗位，离开病区要告知去向，科室要建立医师交记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交。

（1）、新入院患者、手术患者、危重患者及病情发生变化患者未进行书面交； （2）、未坚守工作岗位，出现脱岗；

（3）、值班医师未检视病人直接下达口头医嘱；

（4）、二班医师传呼不到位。

8、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。 （1）、有医嘱而无检查报告单； （2）、有检查报告单而无医嘱。 9、请示报告制度。

（1）、院内首次开展的项目未按照《医疗技术管理制度》规定报告医务部； （2）、高危、大手术、破坏性手术未报告医务部；

（3）、发生医疗质量安全事件未按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》及时报告医务部； （4）、重点病人未报告医务部。

10、知情同意制度。病人在诊疗过程中享有知情同意权，医护人员必须维护病人的合法权益。 （1）、手术等有创操作（包括术中改变手术方式）、麻醉、输血、化疗、自费药品及自费检查项目、产妇胎盘处置等未获得病人及家属的知情同意并签字；

（2）、患者病情、诊疗方案、特殊检查、贵重药品和高值耗材使用、药品可能发生的不良反应及注意事项等，未及时向患者及主要家属说明情况，并解答疑问。

11、转院转诊制度。经科内讨论、科主任同意，本院技术和设备条件达不到要求，并经患者同意或自愿。

（1）、不符合城镇职工医保、新农合有关规定； （2）、未告知转诊途中风险并记录；

（3）、危重病人转上级医院无相关科室医护人员护送；或未与上级医院联系直接转院。 （二）、围手术期管理制度 1、手术分级管理制度：

（1）、各级医师担任手术主刀不符合手术分级管理要求；

（2）、手术医师未按照规定书写手术记录并签名； （3）、术后首次病程记录书写时限超过8小时。 2、术前管理：

（1）、未及时完成手术前各项准备和必需的检查； （2）、相关手术未进行术前讨论； （3）、病历中缺术前讨论记录；

（4）、麻醉医师未按规定进行术前访视并填写《麻醉术前访视单》；

（5）、Ⅳ类以上手术、新开展手术、复杂、疑难、风险较大的手术、“二进宫”手术，未按规定由科室主任或委托科副主任主持术前讨论并记录于病历及专用记录本中；

（6）、新开展手术，重大、疑难手术，致残手术等，未按规定填写《大手术审批报告单》报告医务部。

3、术中及术后管理：

（1）、麻醉医师未按照《手术安全核查制度》主持组织手术医师、手术护士三方进行手术安全核查并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格；

（2）、严格术中会诊制度；

（3）、术后未及时随访，术后24小时内无手术记录； （4）、术后三天内未每天病程记录。

（三）、诊疗、用药合理性、安全性：医师在患者诊疗过程中要做到合理检查、合理用药。 （1）、诊断及时、准确、全面、规范； （2）、未能根据患者病情合理检查，合理治疗； （3）、未能严格执行抗菌药物分级管理制度； （4）、未能规范执行抗菌药物预防应用原则；

（5）、医保、新农合患者检查及药品使用不符合有关规定； （6）、治疗：合理、及时、全面、经济。 （四）、病历质量管理

1、归档病历中存在下列情况之一属乙级病历，及治疗组缺陷2次： （1）、首页医疗信息未填写或填写错误； （2）、传染病漏报；

（3）、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划； （4）、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）、有明显涂改、在病历中模仿他人或代替他人签名； （6）、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； （7）、缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单； （8）、缺有关知情同意书或缺患者（近亲属）签名； （9）、输血记录不完善；

（10）、死亡病例缺死亡前抢救记录； （11）、手术安全核查表填写不全；

（12）、病程记录系拷贝行为导致原则性错误。

2、归档病历中存在下列情况之一属丙级病历，及治疗组缺陷5次： （1）、死亡病历缺死亡讨论； （2）、危重患者缺抢救记录；

（3）、手术病例缺术前小结、手术记录单、麻醉记录单、手术安全核查表或缺麻醉术前访视单；

（4）、无出院记录、入院记录、病程记录或缺医嘱单；

（5）、病历记录有误导致严重差错事故。 3、住院现病历出现下列情况之一者及缺陷一次： （1）、入院录未按时完成（24小时内）；

（2）、上级医师未及时完成入院诊断（48小时内）；

（3）、首次病程记录未及时完成（8小时内）；病程记录不及时；

（4）、上级医师未及时查房（主治医师48小时内，科主任及副主任医师、主任医师1周内）；或上级医师查房无分析意见；

（5）、病例讨论记录、交记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、麻醉记录、手术记录、输血记录未按时完成； （6）、各项诊疗操作当日无记录； （7）、无必须的知情同意书和相应的签名； （8）、口头医嘱（抢救时）未及时记入医嘱单。

（五）、医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。 1、未在规定时间内发出报告；

2、出现漏报、错误报告或错发、漏发检查报告，或报告未经核对出现错误； 3、损坏标本、遗失标本 4、错差、漏查标本； 5、未遵循临床危急值报告。 （六）科室质控小组活动

⑴ 未定期开展科室业务学习、安全教育、医疗质量检查，讨论本科室有关问题，提出整改措施并记录。

⑵ 未结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、“三新”项目、药物使用规范，报医院审批后组织实施。

（七）医保新农合病人管理

⑴ 医护人员未对医保、新农合病人进行身份认定，出现冒名顶替； ⑵ 存在挂床现象；

⑶ 医保、新农合患者检查及药品使用不符合相关规定； 三、医疗质量控制体系

1、在医院医疗质量管理委员会的领导下，医务部负责实施。医疗质量管理委员会负责对全院医疗质量进行检查、指导，保证考核工作规范进行。院专家委员会为顾问组织。

2、各科室成立医疗质量管理小组，为科室质量管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室质量管理第一责任人。

3、建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷情况。 四、医疗缺陷的监督管理办法

1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20%，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务部。

2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查，医务科每月组织院医疗质量管理委员会专家进行运行病历及医疗质量的专项抽查。二是院长行政查房、分管院长业务查房、夜间总查房等形式进行检查。

3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务科组织检查小组，对归档病历、死亡病例进行专项检查。

4、医疗投诉和纠纷管理，在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。 5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。

6、由医院医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。 五、奖惩办法

医疗质量质控结果与科室评优、科主任考核挂钩，与医师绩效、职称晋升、聘任挂钩。出现一次医疗缺陷，扣科室或当事人绩效30元，依次累加。医疗缺陷累计次数前三名的科室当年不得评优，科主任考核不得评优。

医 疗 技 术 管 理 制 度

1、医院提供的医疗技术服务应当与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立现开展的医疗技术档案，以备查。

5、进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定申报。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目（如器官移植），必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应当按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应当及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

投 诉 处 理 管 理 制 度

为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《信访工作条例》、《卫生信访工作办法》、《医院投诉管理办法（试行）》等法规、规章，结合我院实际情况，成立“医患关系办公室”，统一承担医院投诉管理工作。 一、医疗事务办公室办公室职责： 1、统一受理投诉；

2、调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人； 3、组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

4、定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。 二、医院投诉接待与处理程序：

1、医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室、部门投诉的，接待投诉科室、部门的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决，不得推诿；对于无法当场协调处理的，接待的科室或部门应当主动引导投诉人到医患关系办公室投诉。

2、医疗事务办公室办公室接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《医院投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。匿名投诉按照国家有关规定办理。

3、投诉接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。 4、医院医疗事务办公室接到投诉后，应当及时向当事科室、部门和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人，当事科室、部门和相关人员应当予以积极配合。

5、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康、甚至生命安全的投诉，应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于5个工作日内

向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。按照有关规定做好向卫生行政主管部门的报告工作。受理投诉凡涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于15个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

6、医院各科室、部门应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作，各科室、部门的负责人为科室、部门投诉管理的第一责任人。

7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

8、对于投诉人采取违法或过激行为的，医院应当及时采取相应措施并依法 向机关和卫生行政部门报告。

医 疗 质 量 安 全 事 件 报 告 暂 行 规 定

第一条 为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导医院妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规、部门规章，制定本规定。 第二条 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。 第三条 医务部、护理部负责全院医疗质量安全事件信息报告工作，并应当按照规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

第四条 医疗质量安全事件实行电话报告及办公平台在线报告。

第五条 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级： 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。 第六条 医疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：科室应当自事件发现之日起2日内，上报有关信息。 重大医疗质量安全事件：科室应当自事件发现之时起立即上报有关信息。 特大医疗质量安全事件：科室应当自事件发现之时起立即上报有关信息。

第七条 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗管理部门及科室通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告： （一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；

（二）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

第 科室报告医疗质量安全事件或疑似的医疗质量安全事件后，医务部、护理部应当及时进行核对，核对时限要求如下：

一般医疗质量安全事件：医务部应当在1个工作日内进行核对。 重大医疗质量安全事件：医务部应当立即进行核对。 特大医疗质量安全事件：医务部应当立即进行核对。 重大、特大医疗质量安全事件应当上报至市卫生局。

第九条 发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的科室应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时配合医务科、护理部做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，必要时组织全院专家开展调查处理工作，制定并落实有针对性的改进措施。处理结果应上报市卫生行政管理部门。

第十条 对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

第十一条 医务部、护理部应当建立医疗质量安全事件信息管理制度，健全医疗质量安全事件处置预案，督促各科室及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息，及时掌握并妥善处理医疗质量安全事件。

第十二条 医务部、护理部应当定期统计分析医疗质量安全事件信息，及时向科室反馈，加强医疗质量安全管理指导工作。

第十三条 医院应当将医疗质量安全事件信息报告情况作为重要指标纳入科室评优的指标体系。

第十四条 医院应当健全医疗质量管理委员会组织，建立医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定报告改进情况。

第十五条 对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的科室，医院应当依相关规定处理相关科室负责人及责任人，并予以通报。

第十六条 本规定所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。 第十七条 本规定由医务部负责解释。

医 疗 质 量 安 全 告 诫 谈 话 制 度

第一条 为加强医疗质量安全管理，有效防范和规范处理医疗质量安全事件，根据卫生部《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全告诫谈话暂行办法》等制定本规定。

第二条 医疗质量安全告诫谈话（以下简称告诫谈话）的对象是发生医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各科室负责人及责任人(以下简称谈话对象)。 第三条 告诫谈话由负责医院医疗质量安全管理的职能部门组织实施。 第四条 告诫谈话应当一事一告诫。

告诫谈话以个别进行为主，对普遍性问题也可采取会议告诫谈话或集体告诫谈话。 第五条 出现下列情形之一的，医疗质量安全管理职能部门应当在二周内组织告诫谈话： （一）科室发生一般、重大、特大医疗质量安全事件的； （二）发现科室存在严重医疗质量安全隐患的。 第六条 组织告诫谈话应当经分管院长批准。

第七条 谈话对象接到告诫谈话通知后，应当按照规定和要求接受告诫谈话，不得借故拖延；接受告诫谈话时，应当如实陈述事件经过及调查处理情况，不得捏造或隐瞒事实。 第 医疗质量安全管理职能部门应当按照以下要求开展告诫谈话工作：

（一）组织医院相关专家进行必要的调查核实及讨论分析，对医疗质量安全事件进行归因分析，提出医疗质量安全管理改进建议，做好告诫谈话计划安排；

（二）提前3天将告诫谈话时间、地点及拟告诫谈话的主要内容通知谈话对象，并要求谈话对象准备书面说明材料；

（三）医疗质量安全管理职能部门告诫谈话人员(以下简称谈话人)不得少于2人，其中1人为医院主要负责人或分管负责人；

（四）参与告诫谈话的工作人员应当认真填写《医疗质量安全告诫谈话登记表》（附件），做好谈话记录，并由谈话对象签字。谈话资料上报医院主要负责人并存档保管。

第九条 告诫谈话按照以下程序进行： （一）介绍参加告诫谈话的工作人员；

（二）向谈话对象说明谈话原因，指出相关科室存在的主要问题及其严重性和危害性； （三）听取谈话对象对有关问题的解释说明、已经采取的整改措施及其效果；

（四）对进一步加强医疗质量安全管理提出具体要求，明确整改期限。整改期限一般不超过1个月；

（五）现场填写《医疗质量安全告诫谈话登记表》并签字。

第十条 告诫谈话结束后，谈话对象应当立即组织落实整改意见，并在整改期限届满后5个工作日内向负责谈话的医疗质量安全管理职能部门提交书面整改报告，医疗质量安全管理职能部门应当对整改措施的落实情况及其效果进行监督检查。

第十一条 医疗质量安全管理职能部门应当在医院内通报告诫谈话的对象和主要内容。 第十二条 谈话对象无故不参加告诫谈话的，医疗质量安全管理职能部门应当予以通报批评，且3年内不得参加各项评优。发生重大医疗事故主要责任人三年内不得晋升。 第十三条 科室经告诫谈话后未及时进行整改或整改措施不到位的，负责告诫谈话的医疗质量安全管理职能部门应当予以批评教育并督促改正。 第十四条 本规定自发布之日起实行。 附件：医疗质量安全告诫谈话登记表

医疗质量安全告诫谈话登记表

谈 话 对 象 姓名 科室和职务 存在的主要问题 谈话人姓名 单位职务 谈话时间 谈话地点 谈话记录 谈话人签名： 谈话对象签名： 整改落实 情况记录 记录人： 时 间： 结论意见 诊 断 证 明 书 管 理 规 定

一、诊断证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。每名医师要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书和病休证明书，其内容应与病历记载一致。 二、 医师资格界定

1、具有医师执业证书者有资格开具普通诊断证明书。

2、属医疗纠纷或外单位委托（交警、等）鉴定需出具诊断证明的，需科主任或高级职称医师签名。

3、开具一月以上休息的病休证明需科主任或高级职称医师签名。

4、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），需持乡以上计划生育办公室介绍信，由本院指定的专业组医师二人以上签名。 5、健康查体者，由体检中心办理体检手续。 三、开具诊断证明书的流程

1、所有病人出院或离院时，主管医生须在相应的出院小结或门诊病历上详细记录本次住院或就诊时所患疾病名称及相应休息时间、复查时间。

2、开具医疗休息证明书时，需详细填写具体疾病名称、建议休息时间（时间须大写）。 3、外单位委托（交警、等）鉴定的，须核实相关介绍信，由医务部委托指定科主任或高级职称医师鉴定。

4、本院职工申请病假必须持相关专业的科主任开具的病明，到医务部、护理部审核，报人力资源管理科核准并存档备案。

5、门诊病假休息时间在三天以内的在门诊部审核，超出一周的在医务部审核，住院病人病明在医务部审核。

6、办理慢性病的相关疾病诊断证明，在医务部审核。 7、以上审核均需做好登记工作。

三、相关规定

1、医师开具医疗证明时，须在病历上详细记录疾病诊断或疾病休息的客观依据（即症状、体征、辅助检查结果）。

2、一般情况下，不得开具回顾性医疗证明书。

3、此前出院或离院而未开相关证明的病人，根据病情需要确应开具医疗证明书者，应由指定医生开具证明书，并在病历和医疗证明书右上方标明“补”字样，由科主任签字。 4、休息时间一般一次不得超过三个月，超过三个月者可行复查，必要时再申请继续休息。 5、建议休息时间必须使用大写数字，禁止使用阿拉伯数字，以防伪造。 6、医师不得开具非本专科疾病的诊断证明书。 7、急诊病人的病休证明一般不得超过三天。 8、严禁开人情假条。

9、该规定自下发之日开始执行，由医务部负责解释。 四、奖 罚

对违反本管理规定者，视情节轻重按医院相关规定进行处理。

突 发 公 共 事 件 医 疗 急 救 应 急 预 案

为保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后，医疗急救工作迅速、高效、有序地进行，提高医院应对各类突发公共事件的应急反应能力和救治水平，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和全生产法》以及《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本应急预案。

一、 医疗应急救治总体要求：

1、医院定期对全体员工进行急救知识、技能培训，定期演练。

2、各级各类医务人员、行管后勤人员需有应对突发事件的意识，遇到突发公共事件能够听从指挥，反应迅速，科学救治。

3、严格执行首诊负责制，接诊医师对所接诊病员全程负责。

4、严格执行报告制度，按有关规定将事件逐级上报，对传染性疾病按时限要求上报。对涉及灾害事故、社会安全事件、突发公共卫生事件、严重工伤、重大交通事故及短期内接诊三人以上相同症状病员时，要及时将情况上报医务部（总值班），以决定动员全院力量参加抢救工作。

5、保证“生命绿色通道”的畅通，院前急救与院内急诊、院内急诊与各检查科室、临床科室、ICU、手术室保持急救绿色生命通道的通畅，确保急救工作及时、准确、有效。急救过程中所有手续从简，工作原则是先治病救人，后补办手续。

6、对于传染性疾病，医务人员要做好自身防护和消毒隔离工作，尽量减少交叉感染。 二、应急救治组织体系：

各部门、科室要在应急救治领导组的统一领导、指挥下，与有关部门、科室密切配合、协调一致，共同应对突发公共事件，做好突发公共事件的医疗急救工作。 1、医疗急救应急救治领导组

负责组织、协调、部署重大突发公共事件的医疗应急救治工作。日常工作由医务部负责。

2、医疗急救应急救治专家组

负责突发公共事件医疗应急救治工作的技术指导和支持。 3、医疗急救小分队

负责突发公共事件医疗救治工作（包括院前急救及院内急救）。 4、现场应急救治指挥部

根据实际情况，在突发公共事件现场设立医疗应急救治指 挥部，统一指挥、协调现场医疗应急救治工作。 三、应急救治的响应和终止 1、 医疗应急救治响应

医院接到突发事件医疗急救的指示、信息或报告后，应立即启动医疗应急救治工作。组织医疗急救小分队开展突发事件的现场医疗应急救治工作；组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估，指导和协调落实医疗救治等措施；根据需要及时派出专家和专业队伍到事故现场参加抢救；组织院内急救工作，及时向卫生主管部门报告和反馈有关情况。 2、事故现场医疗应急救治及指挥

对于一般性突发公共事件，现场急救工作由急诊科负责。急诊科接到突发公共事件报告后，迅速出车至现场并有效开展医疗处置，同时根据事件等级增派人员到达现场，必要时科室负责人到达现场，现场人员要及时将情况通报医院急诊科以及医务管理部门以做好接诊病员准备。对于较大的突发公共事件，现场急救由医务部、护理部负责安排。

为了及时准确掌握现场情况，做好现场医疗救援指挥工作，使医疗救治工作紧张有序地进行，根据实际工作需要，医院在事发现场设置现场医疗应急救治指挥部，主要或分管领导要亲临现场，靠前指挥，减少中间环节，提高决策效率，加快抢救进程。现场医疗应急救治指挥部要接受突发公共事件现场处置指挥机构的领导，加强与现场各救援部门的沟通与协调。 1）、 现场抢救

到达现场的医疗救治人员，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展医疗救治，同时按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。

2） 转送伤员

当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作： (1)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。

(2)在转运中，医护人员必须在急救车内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。 (3)在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。 (4)在转运过程中与院内急救保持衔接。 3、院内急救

一般性突发公共事件的院内急救由急诊科完成，按受伤程度对病员分类处置。对于较大的突发公共事件，医务部、护理部人员要及时到位，负责急救工作的组织、协调，决定动员全院力量进行抢救。要分类处置所有病员，责任到人，对危重病员检查要有医护人员陪同，要做好病员收入院治疗的准备。 4、应急救治保障

院办室、药剂科、总务科、设备科备好救治病人所用的药品、器械、消毒药械、车辆等，以保证临床使用。

5、医疗应急救治响应的终止

突发公共事件现场医疗应急救援工作完成，伤病员在医疗机构得到救治，经卫生主管部门批准，医疗应急救治领导组可宣布医疗应急救治响应终止。