校本课程申报及汇总表

附表2-1

成果评审编号

河南省中小学校本课程建设优秀成果评选

申报表

成果名称 申报人姓名 所在单位 填表日期

河 南 省 教 育 厅 制

课程名称 申报人 作者信息 要作者 主 著作权人 出版信息 出版社 适用学段年级 姓 名 性别 单位名称 职称 联系电话 出版年月 联系电话 开本 字数 页码 1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。 2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（ ）。（请在括号中填写“同意”或“不同意”） 著作权人 诚信承诺 著作权人签字： 年 月 日 （包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。） 校本 课程 方案 简介 （包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。） 教材 内容 简介 学校对成果的评价 盖 章 年 月 日 县（市、区）教育局推荐意见 省辖市教育局推荐意见 盖 章 年 月 日 推荐意见评审意见 盖 章 年 月 日 专家组评审意见 组长签字： 年 月 日 教育厅审批意见 盖 章 年 月 日 附表2-2

河南省中小学校本课程建设优秀成果评选汇总表

报送单位： 联系人： 联系电话： 年 月 日

序号 评审编号 成果名称 适用年级 申报人及主要研发者姓名 市级评选奖次 省级评选推荐 注：（1）主要研发者人数按每项6人以下（含主编）；（2）表格由省辖市、省直管县（市）汇总填写加盖教育局公章后上报纸质文档及电子文档