姓 名 学 院 学 号 申 请 原 因 申请保留时间 性 别 专 业 身份证号码 □男 □女 班 号 学 历 2010年3月 日至2010年 月 日 联 系 人 邮编 手 机 称 谓 手 机 邮编 家庭或指定联固定电话 系人联系方式 通讯地址 固定电话 离校后本人联电子邮箱 系方式 通讯地址 落户地址： 家庭户口簿 所在地址 户口所在地的人才交流机构 详细地址 户籍保留结束后，户籍迁移地址和档案转移单位（如下） 邮编 档案接收： 单位名称 本人声明 本人已于2010年3月毕业，按有关规定应该把户口迁出学校，但因特殊原因，提出把户籍保留，望学校予以同意。 本着诚信原则，本人以上填写信息完全真实，并保证在保留期结束后一周内办理完户口迁移手续，超过时间，委托学院按本人填写的邮政快递EMS的地址寄送。EMS和“准予集体户口迁移证明“的地址本人已经核实无误，否则承担由此引发的责任。 本人自愿参加毕业生综合保险（如保留至8月份可以不参加保险）。 本人签名： 年 月 日 院系意见： 该生已经填写好EMS和“准予集体户口迁移证明“的地址并办理完相关手续，同意予以保留。 该生已提供以下材料：1、委托书一份；2、学生身份证复印件一张；3、准予集体户口迁移证明一张；4、EMS详情单及信封一套。 签名： 盖章： 年 月 日 注：本表一式四份，校就业中心、保卫处、学院、学生本人各执一份。
委托书
本人因 原因，无法到校办理户籍迁移手续，现委托学院代本人办理户口迁移手续。
委 托 人：身份证号码：学 号：
年 月
日
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