2020年修订
约束具管理质量评价标准
科室： 检查者： 检查时间： 患者人数 序号 内容 调查 人数 评分 判断 调查率 病历1 病历2 应用 人数 病历3 病历4 应用 率 病历5 存在问题 一 般 信 息 年龄 姓名/ 住院号 性别 0：男 1：女 1：四肢 2：胸部 约束 3：其他（拉起床栏，网床、类型 戴没有固定在床上的拳击手套，单独使用时不属于约束） 1：为了预防起床时跌倒 2：预防拔除医疗设备和治约束 疗设施 指征 3：减少潜在的自我伤害 4：减少潜在的伤害他人 5：其他 约束具使用医嘱 约束具停止医嘱 知情同意书 医嘱格式正确 约束部位记录 每2小时巡视记录 局部皮肤完整 肢端皮肤颜色正常，无发紫肿胀 床单位清洁 基本需要满足 健康教育完善 约束停止记录 符合使用指征 应得项 实得项 得分百分比 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”。优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
冰箱管理质量评价标准
检查日期： 检查者： 项目编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 督查内容 每天检查冰箱温度，有记录 每月除霜一次，有记录 冷藏室温度保持在2-10度，异常时有处理记录 冰箱上无灰尘 冷藏室清洁无污垢 冷冻室清洁无污垢 冰箱内药物按类分区域放置明确 药物标签上有患者姓名及住院号（备用药除外） 已开启的药物有开启日期、时间 科室及结果 存在问题 10 已开启的药物在有效期内 11 药物储存方法恰当 12 无多余药品 13 药物冰箱内无其他物品 14 药物冰箱内无食物 应得项 实得项 得分百分比
备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C” 优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
用药安全（存放）核查表
检查日期： 检查者： 项目编号 1 督查内容 高浓度电解质、肌松剂、细胞毒性药物等高警示药品有醒目标识、单独存放 毒麻药品、第一类精神药品应专人专柜专锁、专本登记、账物相符、班班交接，二类精神药物单独存放 备用药品分类管理，口服、注射、外用药物的存放有明晰标识，药品无混放现象 备用药品：专人管理、每班清点、用后及时补充，检查并登记，账物相符 备用药定数管理，数量适合，按顺序放置 备用药按有效期前后排列 贵重药品每班清点 开启药物注明年、月、日 开启药物用酒精棉球或瓶贴封口 开启药物有效期内使用 科室无多余备用药，无“小药柜”现象 药物无过期、无变质 药品在有效期内，无过期，不得备效期在一个月内的药品 建立常用药品使用说明收集本，并及时更新，护士对常用14 药和新特药掌握其主要作用、不良反应、使用注意事项和观察要点 应得项 实得项 得分百分比
科室及结果 存在问题 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C” 优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
患者身份识别核查表
检查日期： 检查者： 项目编号 1 2 3 4 5 6 督查内容 患者佩戴手腕带，腕带上患者的信息项目规范（姓名、年龄、住院号、性别等） 佩戴规范、松紧适宜、字迹清晰 责任护士进行佩戴腕带作用的宣教，患者知晓腕带作为身份识别的作用 住院患者床头卡信息填写正确、完整 护士执行治疗、护理操作时，必须严格执行查对制度，核对腕带信息 患者或家属应答识别，不得仅以床号作为 识别依据 腕带佩戴严格交接班，佩戴腕带部位皮肤完7 8 9 整、无擦伤、手部血运良好 护士掌握患者身份识别制度 询问患者名字（反向核对） 应得项 实得项 得分百分比 科室及结果 存在问题 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
分级护理质量评价标准表
检查日期： 检查者： 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 基础护理 分级护理病情知晓度 分级护理制度知晓 项目 分级护理定义 分级护理病情依据（特级、一级、二级护理） 分级护理要点（特级、一级、二级护理） 护士知晓患者姓名、年龄 护士知晓患者诊断/手术名称 护士知晓患者病情 护士知晓患者饮食 护士知晓患者检查/检验结果（阳性） 护士知晓主要治疗情况 护士知晓护理问题 护士知晓落实护理措施 护士知晓患者情志护理 护士知晓患者睡眠及二便 床单位平整干净，无污迹，无皮屑 患者诉卧位舒适，根据病情采取功能位 头发整洁不油腻 面部清洁/胡须短 口腔清洁、及时发现口腔黏膜溃疡、破损 皮肤干洁、无异味 指甲干净无污垢、长度合适 压疮预防到位并上报 床栏使用 床尾把手归位 床边呼叫器能触及 约束具使用指征符合要求 约束具规范使用 药物过敏患者有标识 督查内容 科室及结果 存在问题 25 患者安全 有家属陪护（有需要的患者）
2020年修订
29 30 31 32 33 34 35 护理 跌倒高危患者悬挂警示牌 禁食的患者及家属知晓确切时间 需隔离患者床尾有悬挂警示牌 敷贴无卷边 留置针有穿刺时间、护士有签名 静脉置管固定妥当，无外渗 伤口敷料整洁，无明显渗液 36 伤口管道 各类导管标识符合要求 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 应得项 实得项 得分百分其他 患者宣教 各类导管固定符合要求 各类导管通畅 各类导管引流袋定期更换 导管清洁无污垢 引流袋固定妥当，不着地 入院宣教有效 疾病相关知识宣教有效 疼痛宣教有效 手术宣教有效 用药宣教有效 饮食宣教有效 特殊检查宣教有效 特殊操作/治疗宣教有效 抗生素现配现用 非静脉给药、外用、特殊药物有明显标识 输液执行单签字及时、准确 护理级别符合病情与自理能力 按照护理级别巡视病房，观察病情，及时有效解决要求，巡视卡按时签字，记录真实 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
制度落实管理评价标准表
检查日期： 检查者： 编号 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 项目 护士长随督查内容 护士长随主任查房1次/周 科室及结果 存在 问题 主任查房 护士长行政查房记录符合要求 护士大会1次/月（每年至少10次） 护士大会有签名 护士大会 护士大会有质量问题 护士大会有存在问题分析 护士大会有安全相关内容 中医护理查房1次/月，体现中医特色 护理疑难病例讨论1次/2月，体现中医特色 继续教育 晨间提问1次/周 更新后的制度有培训 业务学习（专业知识、专科疾病、新进展）1制度落实质控/季，分析/季 分级护理质控/月，分析/月 病区管理质控/月，分析/季 护理文书质控/月，分析/季 身份识别核查质控/月，分析/季 输血检查质控/随时，分析/季 用药安全（存放）质控/月，分析/季 急救药械质控/月，分析/季 冰箱质控记录/月，分析/季 护理质量 优质护理-责任制护理质控/季，分析/季 压疮质量质控/季，分析/季 交接班核查质控/月，分析/季 跌倒坠床核查质控/随时，分析/季 VTE风险核查质控/季，分析/季 疼痛护理质控/季，分析/季 转运交接核查质控/随时，分析/季 危重病人质控/随时，分析/季 消毒隔离质控/月，分析/季
2020年修订
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 其他 应得项 实得项得分百分应急相关 仪器相关 意外事件 管理 围手术期护理质控/月，分析/季 健康教育质控/月，分析/季 中医特色质量评价/季，分析/半年 无菌包无菌屏障完整、效期符合要求 一次性耗材效期符合要求 消毒隔离 无菌物品使用符合要求 快速手消液使用符合要求 洗手依从性 无菌操作符合规范 知晓意外事件上报流程 意外事件报告护士长 意外事件有登记记录 意外事件有处理措施 标本粘贴规范 标本相关 标本及时送检 标本刷码发送 仪器每周维护记录 仪器故障放置提醒牌 仪器故障搬离工作区域 血糖仪质控记录 消防栓、灭火器位置护士知晓 火灾应急预案 停水应急预案 停电应急预案 过敏性休克应急预案 输液反应应急预案 输血反应应急预案 应急预案有培训记录 护士礼仪符合要求 护士岗位职责知晓 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
优质护理-责任制整体护理质量评价标准
检查日期： 检查者： 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 管理 要求 项目 督查内容 重病人外出检查有人陪 家属不送检标本 护士分管床位，排班弹性化 责任护士相对固定，能级对应 责任护士平均负责患者数量合适 科室每月进行患者满意度调查，资料可信度高 护士知晓患者姓名、年龄 护士知晓患者诊断/手术名称 护士知晓患者病情 护士知晓患者饮食 住院号及结果 存在问题 护士知晓患者检查/检验结果（阳性） 责任护12 士要求 护士知晓主要治疗情况 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 访谈 患者 护士知晓护理问题 护士知晓落实护理措施 护士知晓患者情志护理 护士知晓患者睡眠及二便 知晓自己的责任护士、对责任护士服务满意 患者了解用药知识 患者掌握饮食指导 患者掌握情志护理知识 患者掌握康复指导知识 病情变化有护理记录 执行晨晚间护理、床单元整洁 应得项 实得项 得分百 分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
急救药械质量评价标准
项目编号 督查内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 抢救车执行“五定” 车内药品、物品无过期及字迹模糊现象 急救物品、药品与示意图相符 无菌物品与非无菌物品分开放置 电筒有充足电量 备用氧气筒放置安全、有氧标识清晰 简易呼吸器处于完好状态 护士掌握车内物品放置位置 仪器故障需挂待修标识 检查日期： 检查者： 科室及结果 存在问题 10 抢救车表面清洁车内物品摆放整洁 11 抢救药品用后12小时内补充 12 药品有效期还有2个月用红笔标识更换时间 13 未封条管理的有班班交接记录 14 封条管理的每月撕下封条检查一次并记录 15 护士长每月20号左右督查并记录 记录内容：药品器械数目齐全，功能良好，处于16 备用状态 17 抢救仪器设备处于备用状态 18 多个同类仪器要有编号 19 仪器张贴操作流程 20 仪器表面清洁各种导联线整齐 21 抢救设备每周检查一次有保养维护登记 22 护理人员掌握急救仪器设备的使用方法 23 吸氧、吸痰有备用装置 应得项 实得项 合格率 得分百分比
2020年修订
备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
压疮质量评价标准
检查日期： 检查者： 项目 质量标准 患者入院2小时内评估且正确 病情变化随时评估，有记录 术后有评估分值正确 科室及结果 存在问题 评分≤9分极高危者、≤12分高危者三天评估一护理 次有记录 评估 评分13—14中危者、15—18低危者每周评估一次有记录 符合难免压疮条件、带入压疮、极高危、院内压疮，24小时内上报 防压疮标识悬挂醒目、患者知晓防压疮的意义 体位与翻身卡记录相符 已发生的压疮治疗及时、规范 护理 患者及家属知晓压疮预防相关知识 措施 患者皮肤清洁干燥、无压痕 床单元整洁干燥、无渣屑 难治性压疮、Ⅲ期压疮需填写压疮会诊单，专科护士48h内给予会诊评价处置 护理 带入压疮、难免压疮（入院评估单、压疮评估单记录 体现） 护士知晓诊疗规范 护理护士知晓上报制度及上报流程 管理 压疮记录本登记及时正确 应得项 实得项 得分百分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
交接班质量核查表
检查日期： 检查者：
项目 督查内容 1 病房环境清洁、整齐、安静；护士着装、仪表符合要求 交班报告书写符合要求，物品、药品等交班本登记齐全 常备药品、抢救药品、器材、数量符合标准，处于备用状态 做好交接前的自查工作 交接内容重点突出：1）患者总数，出入院、死亡、转科、分娩、手术和病危人数；2）新入院、危重、抢救、大手术患者的病情；3）有特殊检查处理、准备手术患者，下一班重点观察的内容；4）有心理问题或其他特殊患者 向接班者交代清楚：医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及处置完成、尚未完成的工作 查看危重患者皮肤有无破损、治疗护理完成情况、各导管固定引流情况 交班护士对病区总体情况做到“一口清” 按时交接班 应得项 实得项 得分百分比 护士及结果 存在问题 2 3 4 5 6 7 8 9 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
跌倒/坠床风险核查表
检查日期： 检查者：
项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 督查内容 有跌倒坠床风险预案和报告制度 入院、手术、转科、病情变化、特殊用药时评估及时，评分正确 高危风险患有警示标识 预防跌倒坠床措施落实到位 保持病室地面清洁、干燥，病区照明光线适宜 使用床档 告知特殊用药注意事项 患者及家属知晓警示标识的意义及防范措施 护士知晓发生跌倒、坠床处理预案 护士知晓发生跌倒、坠床报告程序 应得项 实得项 得分百分比 科室及结果 存在问题 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
VTE风险管理核查表
检查日期： 检查者：
科室及结果 项目 督查内容 存在问题 1 VTE风险评估及时、客观、正确 2 对高危患者及时进行动态评估 3 责任护士知晓患者存在VTE风险 4 患者及家属知晓患者存在VTE风险 5 预防VTE风险措施落实到位 6 患者及家属知晓预防VTE风险的基本预防 7 责任护士知晓VTE的相关知识 应得项 实得项 得分百分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C” 优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
疼痛患者护理核查表
检查日期： 检查者：
项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 科室及结果 督查内容 运用疼痛评估工具评估疼痛 初评时机：入院评估（入院8小时内） 疼痛记录完整（疼痛的部位、性质、程度等） 拟订护理计划 评分≤3分，评估qd 评分＞3分，评估bid，连续3天评分≤3分，则qd评估 直至0分 术后即刻进行评估，6小时后再评估一次 PRN或St止疼药前评估1次 静脉用药后15min，肌肉注射、皮下注射、直肠用药30min，口服用药1h再评估 评分≥7分，首次评估时间依据用药方式不同而定，以后每0.5h评估一次，至连续4次≤3分，转至qd 存在问题 11 评估客观准确 12 药物不良反应评估qw 13 14 患者掌握疼痛相关知识，如评估方法、口服药注意事项、不良反应预防等 患者采纳了非药物镇痛措施：放松、想象、转移注意力、心理护理等 15 体温单动态评估，体现疼痛处理后首次疼痛评分 应得项 实得项 得分百分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
转运交接安全核查表
检查日期： 检查者：
科室及结果 项目 质量标准 转运护士资质（现场看） 转运车辆完好 转 运 前 转运前物品准备 与被转运科室沟通联系 转运病人评估（生命体征等） 转运箱物品是否符合要求 病人体位舒适 转 运 中 各种导管、引流管/袋固定 病情观察到位 防护措施到位 转 运 后 转 运 管 理 转运交接单填写齐全无缺漏项 交接双方有签字 转运安全有培训记录 有完善的转运流程和管理制度 有转运途中发生意外应急预案 应得项 实得项 得分百分比 存在问题 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
危重病人护理质量检查标准
检查日期： 检查者：
项目 质量标准 护理标识与病情医嘱相符，腕带佩戴规范 护理记录客观真实、及时准确 患者安全（坠床跌倒、压疮、管脱及DVT等）评估及时准确，预防措施落实到位 病情观察 严密观察输液、输血速度，有无异常及用药反应。输血要及时观察并记录 执行医嘱及时准确，核对执行签字齐全 责任护士熟知患者床号、姓名、诊断、病情、护理级别、掌握护理要点、观察要点、康复指导要点、潜在并发症及预防措施 了解患者治疗、主要用药及目的，药物的副作用及注意事项、心理状态、睡眠、饮食及大小便情况 室内空气新鲜，无异味；床单位配套齐全。 按时协助患者翻身、扣背，指导有效咳嗽 基础头发、颜面、口腔、皮肤、会阴、指甲清洁、无皮肤护理 压伤、无烫伤、无坠床、无护理并发症 生活自理能力评估及时准确，措施落实到位 卧位舒适，符合病情要求，保持功能体位 危重患者护理措施落实情况 管道标识清楚，记录时间，观察引流的色、量、性状 专科熟知现用仪器操作规程，识别故障并能及时处理 护理 各种治疗及时准确，符合医嘱和病情，并有记录 根据患者病情，为患者或家属提供相关健康指导 根据患者病情正确实施专科护理 应得项 实得项 得分百分比 科室及结果
存在问题 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
ICU危重病人护理质量检查标准
检查日期： 检查者：
科室及结果 责任护士掌握病人病情“十三知道” 每班严格床头交接班，交接内容详尽全面，符合要求 “五及时”：巡视病人及时，发现病情变化及时，报告医生及时，处理及时，记录及时 各管道引流通畅，敷料清洁干燥，标识清楚，固定妥当，观察引流色、量、性状 严密观察输液输血速度，有无异常及用药反应，使用血管活性药物时要有高危药物标识 执行医嘱及时准确，完成各种操作及时准确、认真核对腕带，腕带佩戴合理规范 “三短”：头发、胡须、指甲 “四无”：无压疮、无护理并发症、无异味 “六洁”：头发、颜面、口腔、皮肤、会阴、床单位 卧位舒适，合理使用约束带 病情允许床头抬高30~45°，减少肺炎发生 做好口腔护理，气管插管患者进行口腔冲洗 机械通气及人工气道 正确应用气道湿化装置，温度调节正确 呼吸机管路及人工气道妥善固定，积水杯处于最低位，冷凝水及时倾倒 管路每周更换一次，明显分泌物时及时更换 正确记录呼吸机应用参数和各项监测指标 静脉 置管 评估置管深度、穿刺处皮肤有无红肿、分泌物，按要求及时更换敷料，标记明确 静脉导管接口及附件装置无血迹污染 能够正确对患者胃残留量评估 营养 支持 应得项 实得项 得分百分比 病情允许床头抬高30°~45°，避免误吸 肠内营养过程中能够密切观察
存在问题 质量标准 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分， 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
病区管理质量评价标准
检查日期： 检查者： 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 16 17 18 19 20 质量标准 护士站台面整洁、不凌乱 无任意黏贴现象 电线不凌乱 抽屉及柜子标识与存放物品一致 凳子及其它物品无损毁 不放置与工作无关的书籍 不在护士站给患者做各种治疗或护理 文件盒资料整洁 电脑、打印机、电话无积灰 宣传架健康教育处方放置整齐 轮椅、平车无损毁 护理车清洁 白板洁净字迹清晰 病历车、病历夹清洁 桌面整洁无剩余食品 科室及结果 存在 问题 护 士 站 21 22 23 24 25 26 27 更 护士鞋干净放置整齐 衣 护士服悬挂整齐 室 更衣柜上无物品堆积 洗手池及下面柜内清洁 处 台面及柜内整洁 置 大输液放置符合院感要求 室 大输液上不放置其它物品 治疗车清洁无损毁 台面整洁 柜内物品有标识且相符 治 疗 室 柜内整齐清洁 水池清洁 天花板及墙面清洁 备用药品无过期 高危药品定位放置，标识规范 垃圾桶内污物不超过3/4满 垃圾分类正确 消毒机或紫外线灯清洁 八大盘整洁呈备用状态 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
2020年修订
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 无过期消毒液 无过期消毒包 护士按要求戴口罩 各种物品整齐清洁 换 药 室 检 查 室 检查床清洁 抽屉及柜内整洁 地面清洁 仪器清洁 垃圾桶内污物不超过3/4满 消毒液无过期 消毒包无过期 一次性物品无过期 室内清洁无死角 仪器定位放置 中 医 治 疗 室 仪器清洁 仪器无损毁 仪器线规范缠绕 室内治疗床整洁 各种中医治疗用品放置规范整洁 有效期的物品、药品无过期 着装整洁 佩戴胸牌 头发符合要求 护 指甲符合要求 士 穿护士鞋不趿拉 礼 上岗期间不穿拖鞋 仪 上班不戴戒指、手镯、耳环 不玩手机 不扎堆聊天 床头柜整洁无过多物品 床无积灰 患者床铺整洁 病 床尾卡齐全无误 房 窗帘无掉角 地面清洁干燥无垃圾 小卫生间内整洁，无乱扯乱挂 输液架使用后及时归位 床把手呈归位状态 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 应得项： 实得项： 合格率： 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C””优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
护理文书质量评价标准
检查日期： 检查者：项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 输血24 记录单及25 登记 医 嘱 单 质量标准 存在问题 住院号及结果 结构 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 体 温 单 页面整洁无遗漏 患者信息填写完整正确 体温、脉搏、呼吸频率符合安徽省护理文书书写规范 体温绘制正确 根据医嘱在体温单上记录血压正确 药物皮试阳性或药物过敏史有标记 入院时测量患者身高、血压、体重有记录 住院期间每周测量患者体重有记录 手术及术后天数规范标识 根据病情或医嘱记录出入量 体温单打印清晰可辨 灌肠符号标识正确 留置导尿标识正确 死亡时间具体到分钟 页面整洁无遗漏 医嘱处理及时 签名符合病历要求 临时医嘱须立即执行的在15min内执行 临时医嘱电脑有执行时间及执行者签名 输血单双人核对/签名完整，无空项 输血时间与医嘱、护理记录单相符 输血登记本规范记录 初核者、责任护士、执行者签名一致
2020年修订
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 本 从血库取血到血输入患者体内时间符合规范 电脑医嘱由执行时间及执行者签名 输血前后测量体温、血压有记录 评 估 记 录 单 项目填写完整、正确 评估体现连续性、动态性 评估准确、与病人实际情况相符 评估分值阳性有相应的护理措施 入院时及时建立各评估单、8小时内完成评估 ADL评分要与护理级别一致，入院8小时完成 护 理 记 录 单 压疮、跌倒/坠床高风险患者有预防措施 体温异常时有护理措施记录 疼痛评分≧6时，有护理措施记录 疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录 转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录 危重患者有24h出入量记录 患者病情变化有记录有护理措施 病情描述应用中医术语 护理措施有针对性 护理措施应用中医护理技术 护理措施有效果评价记录 患者特殊检查治疗有观察与护理措施记录 患者特殊用药后有观察记录 记录无不当复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字 49 结果 出院病历按顺序装订，无缺项、漏项 应得项 实得项 得分百分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C””优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
护士长工作质量评价标准
检查日期： 检查者： 项目编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13 14 15 16 17 督查内容 护士长手册填写认真 每月5日前将护士长手册上交护理部 每月召开护士会议有记录 每月召开病人座谈会有记录 每周开展晨会提问有记录 每月组织业务学习有记录 每月组织中医护理查房有资料 每月组织疑难病例讨论有资料 每月组织护理会诊有资料 每周开展护理质量检查一次有原始资料 护理质量检查每月有总结资料 每月考核30%的科室护士，有资料 新护士每月有理论考试和操作考试各一次 每周参加主任查房有记录 护理不良事件上报表，科室要有存留 护理不良事件分析讨论有记录 危重病人每日检查一次有记录及签名 每月检查抢救药品及器械有记录有签名 应得项 实得项 得分百分比 科室及结果 存在问题 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C””优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
健康教育
检查日期： 检查者： 住院号及结果 项目 督查内容 1 有常见疾病标准健康教育单，具有专科性和适用性 2 入院24小时内患者知晓病区环境、消防通道 3 患者知晓责任护士、主管医生、护士长及科室主任 4 患者知晓入院作息、陪护及入院告知的内容 5 风险告知（防烫伤、压疮等高危标识、药物过敏、防跌倒、防 坠床、防外出走失等） 6 患者知晓标本（血、大小便等）检验的目的及注意事项 7 基患者知晓相关检查的目的及配合要求 8 础 患者知晓相关操作的注意事项 9 10 11 12 13 14 患者知晓保护性约束的目的及注意事项 患者知晓戒烟、戒酒的目的及注意事项 患者知晓饮食的种类、性状、时间、量及宜禁 患者知晓主要药物作用、特殊注意事项及中药服法 患者知晓生活起居相关知识 患者知晓出院指导相关知识如饮食、活动及康复锻炼 存在问题 15 内患者知晓不良生活习惯对疾病的影响 16 科 患者知晓特殊药物作用及注意事项 17 患者知晓术前禁食禁水的时间及意义 18 患者知晓术前检查的主要项目及注意事项 19 患者知晓有效咳嗽、咳痰、深呼吸的目的及方法 20 患者知晓术前练习床上大小便的目的 21 患者知晓术前摘取首饰、眼镜、义齿的目的 22 外患者知晓术前备血备皮、灌肠、洗胃的目的及注意事项 23 科 患者知晓麻醉术后护理常规要求 24 25 26 27 28 患者知晓术后合理饮食和营养 患者知晓术后各种卧床的要求及注意事项 患者知晓术后疼痛的原因及处理方法 患者知晓术后早期活动的时间，并指导方法 患者知晓各种引流管的重要性及注意事项 应得项 实得项 得分百分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C””优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
围手术期护理
项目 1 2 3 检查日期： 检查者： 住院号及结果 督查内容 患者围术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案有 资料有落实 手术后并发症的预防有相应措施并记录 对存在的问题制定改进措施并落实，对改进后的监控指标 有分析及评估 对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录 根据医嘱放置胃管和尿管，并固定牢靠，交代患者注意事 项 术前协助患者做好全面的检查并告知检查前的准备（血、 尿、便常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸片等） 术前用药有记录 根据医嘱，做好清洁灌肠等肠道准备工作 监测患者生命体征，注意观察病情变化，特殊病情变化（发 热、感冒、月经来潮等）有记录 术前健康教育（训练患者床上排尿、深呼吸、有效排痰等） 到位，患者依从性好 根据医嘱做好备血及药物过敏实验 指导合理饮食及营养支持，增强患者手术耐受性 术日晨患者准备符合要求：取下假牙、眼镜、手表、发卡、首饰等，穿清洁衣服（不要穿内衣内裤） 术后记录体现麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等 术后及时记录患者排尿时间、禁食、进食时间、引流管拔除时间等 根据麻醉方式给予患者合适体位 存在问题 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 按要求测量患者生命体征，记录完善，有异常及时通知医 生 按要求观察切口渗液及引流液情况，记录完善，有异常及 时通知医生 评估患者伤口疼痛情况，给予相应护理措施 根据病人病情协助病人早期下床活动 应得项 实得项 得分百分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C””优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
2020年修订
科护士长工作质量评价标准
检查日期： 检查者： 项目 编号 1 作计划。 2 参加夜查房及节假日查岗。 3 做好长传下达工作。 4 督导本片区上报的危重病人。 护理质量管理 8 参加片区重大护理不良事件的讨论。 对新开展的业务，新运行的制度进行现场指9 业务管理 11 整改期限，进行追踪检查。 应得项 实得项 得分百分比 10 导疑难病例的护理。 及时向护理部反馈各科室存在的问题，限定 导并观察效果。 不定期参加本片区护理单元晨会交接班，指 7 每月轮流参加片区的护理质控。 5 查看本片区上报的压疮。 6 查看本片区上报的护理不良事件。 督查内容 按医院及护理部工作规划制定片区年度工组织管理 科室及结果 存在问题 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C””优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
太和县中医院护理质量评价标准
2020年修订
中医特色护理质量评分标准
检查日期： 检查者： 项目编号 住院号及结果 督查内容 有符合本科室实际的中医护理常规或护理方案 有中医药知识与技能培训计划 培训计划中有中医护理常规及护理方案内容 定期进行中医特色护理质量评价 中医知识与技能考核登记齐全 中医知识与技能考核有原始资料 晨会提问有中医药相关知识 实施专科专病中医护理常规 实施专科专病的中医护理方案 存在问题 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 中医护理方案实施定期评价总结分析 11 护理查房中体现中医特色 12 护理病例讨论中体现中医特色 13 入院评估、护理记录体现辨证施护 责任护士指导患者的生活起居护理，包括病室环境、床单元整洁等。 14 15 责任护士知晓患者的饮食调护并辨证施膳
2020年修订
16 责任护士知晓患者所用药名，用法用量、作用及不良反应等 17 责任护士知晓患者情志，并做好情志护理 责任护士为患者提供具有中医特色的康复指导，包括语言及功能锻炼等 18 19 开展中医护理技术不少于4项，并登记 20 中医护理技术应用定期总结分析 21 考核护理人员常用中医护理技术1项 22 护理人员掌握中医护理操作的适应症 23 护理人员掌握中医护理操作的禁忌症 24 中医特色护理技能应用记录齐全 25 无中医护理操作并发症发生 26 如若发生并发症及时上报并登记 27 患者掌握有利于康复的中医药保健知识 患者或家属了解患者出院后的居家照护指28 导、膳食、用药、功能锻炼等方面的注意事项 29 需要复诊的患者，指导其复诊的时间 应得项 实得项 得分百分比 备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”优秀≧95分 90≦合格<95分 不合格<90分
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