自发性气胸临床路径表单
适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行胸腔镜下肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15-22天
时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开具检查检验单 □ 医师查房与术前评估 □ 初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 □ 行胸腔闭式引流术（酌情） 长期医嘱： 必选项 □ 胸外科护理常规 □ 一级护理 □ 吸氧 □ 饮食 □普食 □半流质饮食 □流质饮食 可选项 胸腔引流管（选一） □ 左侧胸腔闭式引流接水封瓶 □ 右侧胸腔闭式引流接水封瓶 祛痰药（选一） □0.9％氯化钠100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid □5％葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid □ 0.9％氯化钠100ml 盐酸溴己新注射液12mg 静滴 qd □ 5％葡萄糖100ml 盐酸溴己新注射液12mg 静滴 qd □ 5％葡萄糖250ml 参附50ml 静滴 qd □ 果糖250ml 住院第2-3天 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 □ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、大手术审批、授权委托书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： 必选项 □ 胸外科护理常规 □ 一级护理 □ 吸氧 □ 饮食 住院第3-5天（手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 主管医师观察术后病情 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 必选项 □ 胸外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食水8小时后改普食 □ 吸氧 □ 心电监测 □ 患者入院后基础用药 □ 测BP、P、SPO2 q1h □ 执行上日医嘱，据情调整 胸腔引流管情况（选一或多） 可选项 □ 左侧胸腔引流管一根接胸□ 胸腔闭式引流 腔闭式引流瓶 □ 右侧胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶 临时医嘱： □ 左侧上胸腔引流管一根接必选项 胸腔闭式引流瓶 手术方式（选一） □ 左侧下胸腔引流管一根接□ 拟明日在全麻胸腔镜下行左侧肺胸腔闭式引流瓶 大疱切除 □ 右侧上胸腔引流管一根接□ 拟明日在全麻胸腔镜下行右侧肺胸腔闭式引流瓶 大疱切除术 □ 右侧下胸腔引流管一根接□ 术前禁食水 胸腔闭式引流瓶 □ 记录24小时引流量 □ 术前备皮 □ 留置导尿 □ 备血 雾化吸入（选一） □ 交叉配血 □ 0.9％氯化钠20ml □ 术前镇静药物 盐酸氨溴索30mg □ 术前置导尿管 硫酸特布他林0.5雾化吸□ 普鲁卡皮试（ ） 入q8h □ 普鲁卡因注射液40mg 皮试用 □ 0.9％氯化钠20ml □ 氢溴酸东莨菪碱0.3mg肌注，术前 盐酸氨溴索30mg
参附50ml 静滴 qd 临时医嘱： 必选项 □ 血常规 □ 尿常规 □ 大便常规 □ 凝血功能 □ 血型鉴定 □ 生化全套 □ 免疫组合8项 □ 心电图 □ 胸部CT平扫 可选项 □ 肺功能 □ 超声心动图 □ 血气分析 □ 肺三维重建 30分 □ 注射用水5ml 注射用苯巴比妥钠0.1g肌注，术前30分 备术中抗菌药物（选一） □ 0.9％氯化钠100ml 头孢硫眯2.0g 静滴 术前30分钟 □ 0.9％氯化钠100ml 头孢夫辛2.25g 静滴 术前30分钟 □ 0.9％氯化钠100ml 头孢他定2.0g 静滴 术前30分钟 □ 0.9％氯化钠100ml 头孢哌酮 1.5g 静滴 术前30分钟 □ 0.9％氯化钠100ml □ 头孢曲松钠 1.0g 静滴 术前30分钟 硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸入q8h 预防性应用抗菌药物（选一） □ 0.9％氯化钠100ml 头孢硫眯2.0g 静滴 bid □ 0.9％氯化钠100ml 头孢夫辛2.25g 静滴 bid □ 0.9％氯化钠100ml 头孢他定2.0g 静滴 bid □ 0.9％氯化钠100ml 头孢哌酮 1.5g 静滴 bid □ 0.9％氯化钠100ml 头孢曲松钠 1.0g 静滴 bid 祛痰药物（选一） □0.9％氯化钠100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid □5％葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid 可选项 营养类 □氨基酸 250ml 静滴 qd □5％葡萄糖氯化钠500ml 维生素C 3g 维生素B6 200mg 10％氯化钾15ml 静滴qd 改善心肌氧耗 □ 5％葡萄糖250ml 参附50ml 静滴 qd □ 果糖250ml 参附50ml 静滴 qd □ 5％葡萄糖250ml 丹参酮IIa磺酸钠50ml静滴qd □ 果糖250ml 丹参酮IIa磺酸钠50ml静滴qd 制酸药 □ 0.9％氯化钠100ml 奥美拉唑注射液40ml静滴bid 临时医嘱： 可选项 镇痛药物 □ 杜冷丁25mg肌注 st □ 芬必得0.2 口服 st 止血药物 □ 0.9％氯化钠100ml 注射用血凝酶2u 静滴 st □ 补充晶体 □ 补充胶体
□ 羟乙基淀粉50ml 静滴st □ 聚明胶肽500ml 静滴st □ 胸外科护理常规 □ 入院告知 □ 戴腕带 □ 入院护理评估 □ 静脉采血 □ 卫生处置 □ 协助完善相关检查 □ 疾病健康宣教 □ 指导肺功能锻炼（吹气球或使用肺功能训练器） □ 遵医嘱执行治疗及护理 □ 心理护理 □ 遵医嘱执行中心静脉配置 □ 胸外科护理常规 □ 术前准备（备皮、备血、皮试，协助更换病员服等） □ 术前宣教 □ 遵医嘱执行治疗及护理 □ 心理护理 □ 遵医嘱执行中心静脉配置 □ 全麻后护理常规 □ 遵医嘱落实相应护理级别 □ 吸氧 □ 心电监护 □ 严密观察患者病情变化 □ 呼吸道护理（保持呼吸道通畅，遵医嘱予雾化吸入） □ 胸腔闭式引流护理（引流管妥善固定，观察引流管颜色、性质、量。 □ 导尿管护理（会阴护理，锻炼膀胱功能） □ 口腔护理 □ 皮肤护理（气垫床应用协助翻身，避免压疮） □ 疼痛护理（建立疼痛评估单，根据评估分数实施护理措施） □ 术后宣教 □ 遵医嘱执行中心静脉配置 □无 □有，原因： 1. 2. 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医生 签名
时间 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 住院第4-6日 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 □ 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 住院第5-7日 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 住院第6-8日至出院日 （术后第3-10日） □ 上级医师查房 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 □ 切口换药 □ 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 拆线：术后12-14天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 主 要 诊 疗 工 作
长期医嘱： 必选项 □ 胸外科护理常规 □ 二级护理 □ 禁食水改普食或流质饮食 □ 吸氧 □ 胸腔闭式引流记引流量 长期医嘱： 长期医嘱： 必选项 □ 胸外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 拆线 可选项 祛痰药（选一） □0.9％氯化钠100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid □5％葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid 雾化吸入（选一） □ 0.9％氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg 硫酸特布他林0.5雾化吸入q8h □ 0.9％氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg 硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸入q8h □ 能量合剂 静滴 出院医嘱： □ 嘱其门诊定期随诊及注意事项 重 点 医 嘱 必选项 □ 胸外科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 吸氧 □ 停雾化吸入 □ 执行上日医嘱，据情调整 可选项 □ 停胸腔引流管 可选项 □ 停用抗菌药物 □ 停心电监护 □0.9％氯化钠100ml □ 拔除尿管 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid 祛痰药（选一） □5％葡萄糖100ml □0.9％氯化钠100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid 雾化吸入（选一） □5％葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid □ 0.9％氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg 雾化吸入（选一） 硫酸特布他林0.5雾化吸入q8h □ 0.9％氯化钠20ml □ 0.9％氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg 硫酸特布他林0.5雾化吸 盐酸氨溴索30mg 硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸入q8h 入q8h □ 能量合剂 静滴 □ 0.9％氯化钠20ml 盐酸氨溴索30mg 硫酸沙丁胺醇0.8雾化吸临时医嘱： 入q8h 必选项 □ 能量合剂 静滴 □ 切口换药 临时医嘱： 必选项 □ 血常规 □ 胸片 可选项 □ 血气分析 □ 0.9％氯化钠100ml 注射用血凝酶2u 静滴 st □ 补充晶体 □ 补充胶体 □ 羟乙基淀粉50ml 静滴st □ 聚明胶肽500ml 静滴st □ 胸外科术后护理常规 □ 观察患者病情变化 □ 更换吸氧管、引流瓶及尿袋，并认真记录引流颜色、量、性质 □ 协助取半卧位，鼓励咳嗽咳痰深呼吸 □ 观察患者病情变化 □ 更换吸氧管、引流瓶及尿袋，并认真记录引流颜色、量、性质 □ 鼓励下床活动，指导有效咳嗽咳痰深呼吸 □ 呼吸道护理 □ 基础护理 主要 护理 工作 □ 胸外科术后护理常规 □ 指导患者术后康复 □ 遵医嘱执行中心静脉配置 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 □ 定期随诊
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 呼吸道护理 □ 基础护理 □ 胸腔闭式引流护理 □ 疼痛护理 □ 指导肺功能锻炼 □ 饮食指导 □ 指导肢体功能锻炼 □ 遵医嘱执行中心静脉配置 □无 □有，原因： 1. 2. □ 拔管护理 □ 疼痛护理 □ 指导肺功能锻炼 □ 饮食指导 □ 指导肢体功能锻炼 □ 遵医嘱执行中心静脉配置 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.
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