姓名 被处分 人基本 情况 专业班级 性别 籍贯 民族 政治面貌 其它情况（年龄，学习、家庭、心理等情况）： 学院调查过程及认定事实 负责人： 年 月 日 学院党政联席会建议 学生工作处联席会意见 学生工作指导委员会或分管校领导意见 学院：（签章） 年 月 日 负责人： （签章） 年 月 日 负责人： 年 月 日 并提供以下附件： 1、学院处分建议。
2、学院对违纪事件的调查汇报：包括调查过程、参与调查的人员和经调查认定的违纪事实和情节等。
3、拟受处分人的检讨：应包括拟受处分人对违纪事实和情节的认可程度，自己对所犯错误的认识，以及对学院建议给予处分的个人意见等。 4、受害人情况陈述：对涉及违纪事件的情况进行写实性陈述。 5、旁证人情况陈述：对涉及违纪事件的情况进行写实性陈述。
6、其它与违纪事件相关的证明材料：如机关的拘留证明，医院的伤害鉴定，判决书，部分物证照片等。
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