市政竣工表格

工程名称： 案卷提名： 施工单位： 监理单位： 设计单位： 勘察单位： 建设单位： 编制日期：自 年 月 日起至 年 月 日止 档案编号：

共 册 第 册

目 录

1．工程资料卷内目录…………………………………………………………（1） 2．工程资料卷内备考表………………………………………………………（2） 3．竣工移交证书………………………………………………………………（3） 4．工程概况表…………………………………………………………………（4） 5．工程概况表：城市桥梁工程（含涵洞）…………………………………（5） 6．工程概况表：城市管（隧）道工程………………………………………（6） 7．工程概况表：城市道路工程（含广场）…………………………………（7） 8．工程概况表：市政公用厂（场）、站工程 ………………………………（8） 9．施工组织设计审批表（C2—2） …………………………………………（9） 10．施工组织设计……………………………………………………………（10） 11．施工日志（表式C1—3）………………………………………………（11） 12．设计交底记录（表式C2—4）…………………………………………（12） 13．技术交底记录（表式C2—5）…………………………………………（13） 14．安全交底记录（表式C2—8）…………………………………………（14） 15．工程设计变更、洽商—览表（表式C2—7）…………………………（15） 16．工程变更单………………………………………………………………（16） 17．工程洽商记录（表式C2—6）…………………………………………（17） 18．工程开工报审表…………………………………………………………（18） 19．施工测量放线报验申请表………………………………………………（19） 20．施工进度计划报验申请表………………………………………………（20） 21．工程竣工报验单…………………………………………………………（21） 22．工程临时延期申请表……………………………………………………（22） 23．工程质量事故记录（表式C1—4—1） ………………………………（23） 24．工程质量事故调（勘）查记录（表式C—l—2）……………………（24） 25．工程质量事故处理记录（表式C1—4—3） …………………………（25） 26．工程暂停令………………………………………………………………（26） 27．监理工程师通知回复单…………………………………………………（27） 28．监理工程师通知单………………………………………………………（28） 29．不合格项处置记录………………………………………………………（29） 30．监理工作联系单…………………………………………………………（30） 31．通用施工记录（表式C5—1—1）………………………………………（31） 32．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）……………………………（32） 33．部位（分部）验收记录（通用）（表式C71） ………………………（33） 34．基础/主体结构工程验收记录（表式C7—1）…………………………（34） 35．隐蔽工程检查记录（表式C5—1—2）…………………………………（35） 36．单位工程质量评定表（表式C8—1—2）………………………………（36） 37．单位工程质量竣工验收记录 ……………………………………………（37） 38．测量复核记录（表式C4—2）……………………………………………（38） 39．单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录 …（39） 40．单位工程观感质量检查记录 ……………………………………………（40）

41．中间检查交接记录（表式C5—l—3） …………………………………（41） 42．地基处理记录（表式C5—2—1） ………………………………………（42） 43．地基钎探记录（表式C5—2—2） ………………………………………（43） 44．地下连续墙挖槽施工记录（表式C5—2—3） …………………………（44） 45．单位工程质量控制资料核查表（表式C7—7）…………………………（45） 46．产品合格证粘贴衬纸（表式C3—3—7） ………………………………（46） 47．材料、配件检验记录汇总表（表式C3．4．2） ………………………（47） 48．预制混凝土构件、管材进场抽检记录（表式C3—4．3） ……………（48） 49．工程物资选样送审表（表式C3—1）……………………………………（49） 50．主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表（表式C3—2） …（50） 51．砌筑砂浆试块强度统计、评定记录（表式C6—2—8） ………………（51） 52．混凝土试块强度统计、评定记录（表式C6—2—9） …………………（52） 53．砂浆配合比申请单（表式C5—2—16）…………………………………（53） ．混凝土配合比申请单（表式C5—2—16）………………………………（） 55．混凝土开盘鉴定（表式C5—2—20）……………………………………（55） 56．混凝土养护测温记录（表式C5—2—22）………………………………（56） 57．防水工程施工记录（表式C5—2—30）…………………………………（57） 58．构件吊装施工记录（表式C5—2—27）…………………………………（58） 59．工程部位（分部）质量评定表（表式C8—2）…………………………（59） 60．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（1）…………………………（60） 61．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（2）…………………………（61） 62．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（3）…………………………（62） 63．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（4）…………………………（63） ．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（5）…………………………（） 65．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（6）…………………………（65） 66．土壤（无机料）最大干密度与最佳含水量试验报告（表式C6—2—1）…（66） 67．土壤压实度试验记录（环刀法）（表式C6—2—2） ……………………（67） 68．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（7） …………………………（68） 69．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（8） …………………………（69） 70．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（9） …………………………（70） 71．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（10）…………………………（71） 72．压实度试验记录（灌砂法）（表式C6—3_2）……………………………（72） 73．道路基层混合料抗压强度试验报告（表式C6—3—1）…………………（73） 74．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（11）…………………………（74） 75．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（12）…………………………（75） 76．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（13）…………………………（76） 77．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（14）…………………………（77） 78．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（15）…………………………（78） 79．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（16）…………………………（79） 80．路面平整度检查记录（表式C6—3—6）…………………………………（80）

81．路面粗糙度检查记录（表式c6—3—7）…………………………………（81） 82．路面弯沉值检验记录（表式C6—3—8）…………………………………（82） 83．见证记录（表式C3—4—26） ……………………………………………（83） 84．有见证试验汇总表（表式C3—4—27） …………………………………（84） 85．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（17）…………………………（85） 86．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（18）…………………………（86） 87．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（19）…………………………（87） 88．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（20）…………………………（88） ．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（21）…………………………（） 90．工序（分项）质量评定表（表式C8—3）（22）…………………………（90） 91．管道通球试验记录（表式C6—4—6）……………………………………（91） 92．污水管道闭水试验记录（表式C6—4—6）………………………………（92） 93．市政排水工程外观评分 ……………………………………………………（93） 94．市政排水工程外观评分 ……………………………………………………（94） 95．市政排水工程实测实量评分表 ……………………………………………（95） 96．市政排水工程实测实量评分表 ……………………………………………（96） 97．市政道路工程实测实量评定表 ……………………………………………（97） 98．市政道路工程实测实量评分表 ……………………………………………（98） 99．市政道路工程外观评分表 …………………………………………………（99） 100．竣工验收报告 ……………………………………………………………（100） 101．规划等相关部门单项验收报告 …………………………………………（101） 102．审图报告 …………………………………………………………………（102） 103．勘察设计竣工报告 ………………………………………………………（103） 104．监理竣工报告 ……………………………………………………………（104） 105．施工中间涉及房屋建筑或者本表册不齐的使用专用表格 ……………（105） 106．规划一书两证 ……………………………………………………………（106） 107．施工许可证 ………………………………………………………………（107） 108．质量安全监督证 …………………………………………………………（108） 109．中标通知书 ………………………………………………………………（109） 110．施工、监理及其重要设备合同 …………………………………………（110） 111．保修书 ……………………………………………………………………（111） 112．备案书 ……………………………………………………………………（112）

工程资料卷内目录 工程名称 编制单位 序 号 案卷编号 资料名称 编 号 资料内容 编制日期 页次 备注 工程资料卷内备考表 本案卷已编号的文件资料共 张，其中：文字资料 张，图样资料 张，照片 张，光盘 张。 对本案卷完整、准确情况的说明。 立卷人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 保存单位的审核人说明： 技术审核人： 年 月 日 档案接受人： 年 月 日 表式B3—2 竣工移交证书

工程名称： 编号： 致 ： 兹证明承包单位 施工的 工程，已按合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。 附件：单位工程验收记录。 总监理工程师（签字） 监理单位（章） 日期： 年 月 日 建设单位代表（签字） 日期： 年 月 日 工程概况表 工程概况表 （表式C1—1） 工程名称 建设地点 开工日期 施工许可证号 建设单位 设计单位 监督单位 日期： 年 月 日 建设单位（章） 日期： 年 月 日 编 号 工程造价 计划竣工日期 监督注册号 勘察单位 监理单位 工程分类 名 称 施 工程项 目 工 单 经理 位 现场管 理 负责人 单位负责人 项目技术 负责人 工程内容 结构类型 主要工程量 主要施工工艺 其 他 表2—5 工程概况表：城市桥梁工程（含涵洞） 工程概况表：城市桥梁工程（含涵洞） 工程名称 曾 用 名 工程地址 开工日期 工程档案登记号 工程规划许可证号 监督注册号 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位 档 号 （由档案馆填写） 年 月 日 竣 工 日 期 规划用地许可证号 工程施工许可证号 年 月 日 立项批准单位 竣工测量单位 质量监督单位 工程概算/万元 单位工程名称 工程决算/万元 施工单位 主要结构 型式 宽度/m 荷载等级 桥梁面积 /m2 孔数 桥梁 涵洞 隧道所属路 名称 地下人行过街所在路名称 备注： 审 核 人 填 表 人 填表日期 年 月 日 填表单位 （公章） 注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。

表2—3 工程概况表：城市管（隧）道工程 工程概况表：城市管（隧）道工程 （表式A8-6-1） 工程名称 曾 用 名 工程地址 开工日期 工程档案登记号 工程规划许可证号 监督注册号 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位 档 号 （由档案馆填写） 年 月 日 竣 工 日 期 规划用地许可证号 工程施工许可证号 年 月 日 立项批准单位 竣工测量单位 质量监督单位 工程概算/万元 起止桩/井单位工程名称 号 工程决算/万元 施工单位 管线长度/m 管径/mm 断面b×h/ mm 材 质 备注： 审 核 人 填表日期 填 表 人 年 月 日 填表单位 （公章） 注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。

表2—4 工程概况表：城市道路工程（含广场）

工程概况表：城市道路工程（含广场） （表式A8-6-2） 工程名称 曾 用 名 工程地址 开工日期 工程档案登记号 工程规划许可证号 监督注册号 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位 档 号 （由档案馆填写） 年 月 日 竣 工 日 期 规划用地许可证号 工程施工许可证号 年 月 日 立项批准单位 竣工测量单位 质量监督单位 工程概算/万元 工程决算/万元 道路红线 单位工程名称 施工单位 长度/km 类别 宽度/m 路面材料 广场占地 面积/m2 备注： 审 核 人 填表日期 填 表 人 年 月 日 填表单位 （公章） 注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。

表2—6 工程概况表：市政公用厂（场）、站工程

档 号 工程概况表：市政公用厂（场）、站工程 （由档案馆填（表式A8-6-4） 写） 工程名称 曾 用 名 工程地址 开工日期 工程档案登记号 工程规划许可证号 监督注册号 建设单位 监理单位 勘察单位 设计单位 施工单位 年 月 日 竣 工 日 期 规划用地许可证号 工程施工许可证号 年 月 日 立项批准单位 竣工测量单位 质量监督单位 工程概算/万元 2总占地面积/m 工程决算/万元 总建筑面积/m 施工单位 规模/面积 2 生产能力 单位工程名称 结构类型 层数（地上/地下） 备注： 审 核 人 填表日期 填 表 人 年 月 日 填表单位 （公章） 注：本表由建设单位填写，城建档案馆保存。

施工组织设计审批表（C2—2） 施工组织设计审批表 （C2—2） 工程名称 施工单位 编 号 编制单位 （章） 技术科 编制人 签字： 年 月 日 材料、设备科 有 关 部 门 质量安全科 会 签 意 见 经营科 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 主管部门 审核意见 负责人签字： 年 月 日 审批结论 审批人签字： 年 月 日 审批单位 （章） 本表供施工单位内部审批使用，并作为向监理单位报审的依据，由施工单位保存。施工日志（表式C1—3） 施工日志 （表式C1—3） 工程名称 施工单位 编 号 天气状况 白 天 夜 间 风力/级 大气温度/℃ 日平均温度/℃ 项目负责人 填写人 日 期 本表由施工单位填写并保存。

设计交底记录（表式C2—4） 设计交底记录 （表式C2—4） 编 号 工程名称 交底日期 年 月 日 单位名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 签 字 （建设单位章） 由建设单位整理、汇总，与会单位会签，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

技术交底记录（表式C2—5） 技术交底记录 （表式C2—5） 编 号 工程名称 部位名称 施工单位 工序名称 交底日期 年 月 日 交底内容： 审 核 人 交 底 人 接受交底人 由交底单位填写，交底单位与接受交底单位保存。

安全交底记录（表式C2—8） 安全交底记录 （表式C2—8） 编 号 工程名称 施工单位 交底项目（部位） 交底日期 年 月 日 交底内容（安全措施及注意事项）： 交底人 接受交底班组长 接受交底人数 本表由施工单位填写并保存（一式三份。班组一份、安全员一份、交底人一份）

工程设计变更、洽商一览表（表式C2—7） 工程设计变更、洽商一览表 （表式C2—7） 工程名称 施工单位 序 号 编 号 变更、洽 商单号 页 数 主要变更、洽商内容 技术负责人： 年 月 日 填表人： 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。 表式B4—2（C2） 工程变更单

工程名称： 编号：

致： 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代表人 日期： 年 月 日 一致意见： 建设单位代表 （签名） 年 月 日 勘察单位 （签名） 年 月 日 设计单位 （签名） 年 月 日 监理单位 承包单位代表 （签名） （签名） 年 月 日 年 月 日 工程洽商记录（表式C2—6） 工程洽商记录 （表式C2—6） 编 号 工程名称 施工单位 日 期 年 月 日 洽商内容： 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 勘察单位 由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

表式B2—5（A1） 工程开工报审表

工程名称： 编号：

致： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附： 承包单位（章） 项目经理 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期： 年 月 日 表式B2—2（A4） 施工测量放线报验申请表

工程名称： 编号：

致： 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： （1）测量放线的部位及内容： 序测量放线内桩位及桩号 专职测量员（岗位证书编号） 备注 号 容 （2）放线的依据材料 页。 （3）放线成果表 页。 承包单位（章） 项目经理 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期： 年 月 日 表式B2—3（A4） 施工进度计划报验申请表

工程名称： 编号：

致： 我单位已经完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期： 年 月 日 表式B3—1（A10） 工程竣工报验单

工程名称： 编号：

致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期： 年 月 日 表式B2—11（A7） 工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： （1）工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 年 月 日 申请延长竣工日期： 年 月 日 （2）证明材料。 承包单位（章） 项目经理 日期： 年 月 日 工程质量事故记录（表式C1—4—1） 工程质量事故记录 （表式C1—4—1） 编 号 工 程 名 称 建 设 单 位 监 理 单 位 主要工程量 预计经济损失 建设地点 勘察设计单位 施工单位 事故发生时间 报告时间 质量事故概况： 质量事故原因初步分析： 质量事故发生后拟采取的处理措施： 项目负责人 记录人 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

工程质量事故调（勘）查记录（表式C1—4—2） 工程质量事故调（勘）查记录 （表式C1—4—2） 工程名称 编 号 日 期 调（勘）查时 间 调（勘）查地 点 参加人员 调（勘）查人 员 单位名称 姓名（签字） 职 务 总 工 总 监 电话 施工地代表 调（勘）查 笔 录 现场证物照片 事故证据资料 调（勘）查 负责人（签字） 被调查单位 负责人（签 字） 本表由调查单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存（笔录可另附页）。

工程质量事故处理记录（表式C1—4—3） 工程质量事故处理记录 （表式C1—4—3） 工程名称 施工单位 事故处理编号 编 号 经济损失 （万元） 事 故 处 理 情 况 事故 造成 永久 缺陷 情况 事故 责任 分析 对事 故责 任者 的处 理 调查负责人 填表人 填表日期 年 月 日 本表由事故处理单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。 表式B2—15（B2） 工程暂停令

工程名称： 编号：

致： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日期： 年 月 日 表式B2—12（A6） 监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：

致： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期： 年 月 日 表式B2—13（B1） 监理工程师通知单

工程名称： 编号：

致： （单位） 事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期： 年 月 日 表式B2—14 不合格项处置记录

工程名称： 编号：

不合格项发生部位与原因： 致 （单位）： 由于以下情况的发生，使你单位在 发生严重□/一般□不合格项，请及时采取措施予以整改。 具体情况： □自行整改 □整改后报我方验收 签发单位名称 签发人（签字） 日期： 年 月 日 不合格项整改措施： 整改限期 整改责任人（签字） 单位负责人（签字） 不合格项整改结果： 致： （签发单位）： 根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。 单位负责人（签字）： 日期： 年 月 日 整改结论： 验收单位名称 验收人（签字） 日期： 年 月 日 表式B4—1（C1） 监理工作联系单

工程名称： 编号：

致： （单位） 事由： 内容： 单位： 负责人： 日期： 年 月 日 通用施工记录（表式C5—1—1） 通用施工记录 （表式C5—1—1） 工程名称 编 号 施工单位 日 期 施工内容： 施工依据与材质： 检查结果： 质量问题及处理意见： 负 责 人 质 检 员 记 录 人 本表由施工单位填写并保存。

工序质量评定表 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 编号 工程名中江县团结桥污水分项(部) 管道-沟槽换称 接入工程 工程名称 填 施工单四川江丰水利水电位 工程有限公司 序检查项目 号 桩 号 分项(检验批) 管道底换填土 工程名称 主要工程数 量 检验意见 质 量 检 验 情 况 1 2 3 4 5 序号 1 2 序 一般项目 号 基层中线不小于设 1 每侧宽度 计 2 基层高程 0 -15 基层中线3 ＋20 0 每侧厚度 沟槽内不得有积水 换填沟槽内不得有树根垃圾等杂物 换填土的含水量控制在最佳含水量±2% 换填土不得有树叶树根杂物 人工打夯2-3遍，厚度15-20cm 允许偏差/ 合实测点偏差值或实测值 量测（规定值格 合格率主控项目 111111点频± 点/% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 率 偏差值） 数 换填深度 ＋50 -20 1/20m 换填宽度 ＋50 -15 1/20m 1/20m 2/20m 1/20m 交方班组 施工负责人 接方班组 监理工程师 平均合格率/% 验收结构 验收日期 年 月 日 注：本表参照北京市《市政基础设施工程资料管理规程》（DBJ01—71—2003）“工序（分项）质量评定表”制订。

部位（分部）验收记录（通用）（表式C7—2） 部位（分部）验收记录（通用）（表式C7—2） 工程名称 施工安装单位 编 号 监理单位 开工日期 年 月 日 完工日期 年 月 日 验收内容、范围及数量： 验收结论： □合格 □不合格 验收日期： 年 月 日 遗留问题及解决方案： 监理单位 （签章） 施工安装单位 （签章） 建设单位 （签章） 勘察设计单位 （签章） 基础/主体结构工程验收记录（表式C7—1） 基础/主体结构工程验收记录 （表式C7—1） 工程名称 施工单位 结构名称 编 号 结构类型 完工日 构筑物断面尺 年 月 日 寸 管沟长度/层数 施工日期 期 建筑面积 年 月 日至 年 月 日 m2 检 查 内 容 工程实体质量 技术资料 验 收 意 见 建设单位 （签章） 勘察单位 （签章） 监理单位 （签章） 施工单位 （签章） 设计单位 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

隐蔽工程检查记录（表式C5—1—2） 隐蔽工程检查记录（表式C5—1—2） 工程名称 施工单位 隐检部位 编 号 隐检项目 隐 检 内 容 填表人： 检 查 结 果 及 处 理 意 见 检查日期： 年 月 日 复 查 结 果 复查日期： 年 月 日 监理单位 设计单位 施工单位 建设单位 勘察单位 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。

单位工程质量评定表（表式C8—1—2） 单位工程质量评定表 （表式C8—1—2） 单位工程名称 施 工 单 位 1 外 观 检 查 2 3 4 5 序分部（子分部）工程名称 号 编 号 质 量 情 况 合格率/% 质量情况 平均合格率/% 检 验 意 见 项目经理 检 验 结 果 技术负责人 施工员 质检员 日 期 单位工程质量竣工验收记录 工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 年 月 日 工 程 量 开工日 期 竣工日 期 结 构 类 型 技术负责人 项目技术负责 人 验收记录 项 目 分部工程 质量控制资料核查结果 （附录4—1） 安全和功能检验资料核 其 分部，经查 分部 共 项，经查符合要求 项， 经查符合规范要求 项 共核查 项，符合要求 项， 查及主要功能抽查结果 （附录4—2） 4 5 观感质量检查结果 （附录4—3） 综合验收结论 建设单位 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 监理单位 施工单位 设计单位 参 加 （公章） 验 （公章） （公章） （公章） 单位（项目）负责收 单位（项目）负责总监理工程师 单位负责人 人 人 单 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 位 注：1、本表参照《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300—2001）“单位（子单位）工程质量竣工验收记录”（表G.0.1—1）制订。

2、本表应作为《工程竣工验收鉴定书》（表式C7—3）的附表。

测量复核记录（表式C4—2） 测量复核记录 （表式C4—2） 工程名称 施工单位 复核部位 复核日期 编 号 仪器型号 年 月 日 仪器检定日期 年 月 日 复核内容（文字及草图）： 复核结论： 技术负责人 测量负责人 复核人 施测人 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。

单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录 四川江丰水利水电工程有限工程名称 中江县团结桥污水接入工程 施工单位 公司 序号 项目 资料名称 份 数 核查意见 检查结果 核查人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 结论： 施工单位项目经理 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 注：1、抽查项目由验收组协商确定。

2、本表参照《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300—2001）“单位（子

单位）工程质量控制资料核查记录”（表G.0.1—3）制订。 3、本表应作为《工程竣工验收鉴定书》（表式C7—3）的附表。

单位工程观感质量检验记录 工程名施工单 称 位 质量评价 序项目 抽查质量状况 号 好 一般 差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 观感质量综合评价 检查结论： 施工单位项目经理 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 注：1、抽查项目由验收组协商确定质量评价为“差”的项目，应进行返修。

2、本表参照《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300—2001）“单位（子

单位）工程观感质量检查记录”（表G.0.1—4）制订。

3、本表应作为《工程竣工验收鉴定书》（表式C7—3）的附表。

中间检查交接记录（表式C5—1—3） 中间检查交接记录 （表式C5—1—3） 工程名称 移交单位 交接部位 复核日期 编 号 接受单位 年 月 日 交接日期 年 月 日 交 接 内 容 检 查 结 果 其 他 说 明 移交单位负责人 接受单位负责人 监理工程师 本表由移交单位填写，移交单位、接受单位保存。

地基处理记录（表式C5—2—1） 地基处理记录 （表式C5—2—1） 工程名称 施工单位 处理依据 编号 处理部位（或简图）： 处理过程简述： 检查意见： 年 月 日 监理单位 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。

地基钎探记录（表式C5—2—2） 地基钎探记录 （表式C5—2—2） 工程名称 施工单位 套 锤 重 顺序号 编 号 钎 径 各步锤数 91～0～30cm 31～60cm 61～90cm 120cm 自由落距 钎探日期 121～125cm 年月 日 151～180cm 181～210cm 技术负责人 施工员 质检员 记录人 监理单位 本表由施工单位填写，并附钎探点布置图，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。

地下连续墙挖槽施工记录（表式C5—2—3） 地下连续墙挖槽施工记录 （表式C5—2—3） 工程名称 工程部位 设计槽宽 编 号 施工单位 挖土设备 设计槽深 槽段深度/m 本班挖槽/m 槽壁垂直 深宽长开始 结束 度 度 度 度/% 日期 班次 槽段编号 槽位轴线 偏差情况 /cm 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 施工员 质检员 记录日期 年 月 日 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。

单位工程质量控制资料核查表（表式C7—7） 单位工程质量控制资料核查表 （表式C7—7） 工程名称 施工单位 序项资料名称 号 目 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 工程定位测量 原材料出厂合格证（质量证明书）、监3 检报告、商检文件、进场检验（试验）质 报告等 4 量 施工试验、复验、检测报告 5 控 隐蔽工程验收记录 制 6 施工记录 资 7 分项、分部工程质量验收记录 料 8 工程质量事故及事故调查处理资料 9 安全附件检查记录 10 新材料、新工艺施工记录 11 12 结 道路工程弯沉试验报告等 构 桥梁工程动、静荷载试验报告（设计有13 安 要求时） 编 号 份核查意见 数 核查人 14 15 16 17 18 19 20 21 全 及 使 用 功 能 试 验 资 料 防水工程试水检查记录 水池满水试验报告 强度及严密性试验报告等 绝缘电阻测试记录 阴极保护系统测试记录 机、电、智能系统联动运转报告 核查结论： □合格 □不合格 施工单位（公章） 项目经费（签字）： 总监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 年 月 日 产品合格证粘贴衬纸（表式C3—3—7） 产品合格证粘贴衬纸 （表式C3—3—7） 工程名称 施工单位 编 号 合 格 证 代表数量 （粘贴处） 粘 贴 人 日 期 年 月 日 本表由施工单位提供，建设单位、施工单位保存。预制混凝土构件、管材进场抽检记录（表式C3—4—3） 预制混凝土构件、管材进场抽检记录 （表式C3—4—3） 工程名称 施工单位 生产厂家 构件名称 抽检数量 规格型号 编号 设计强度等级 检验项目 外观检查 生产日期 抽检日期 代表数量 出厂日期 合格证号 检 查 结 果 外型尺寸量测 结 构 性 能 检验结论： 标准评定 □合 格 □不合格 监理（建设）单位 供应单位 质 检 员 施工单位 材 料 员 本表由施工单位提供，建设单位、施工单位保存。

工程物资选样送审表（表式C3—1）

工程物资选样送审表 （表式C3-1） 工程名称 施工单位 编号 致 （监理/建设单位）： 现报上关工程下列物资选样文件，请满足工程进度要求，请在 年 月 日之前予以审批。 物资名称 规格型号 生产厂家 拟使用部位 附件： □生产厂家资质文件 页 □ 工程应用实例目录 页 □产品性能说明书 页 □报价单 页 □质量检验报告 页 □ 页 □质量保证书 页 □ 页 技术负责人： 申报人： 申报日期： 年 月 日 施工单位审核人意见： □有/□无附页 审核人： 审核日期： 年 月 日 监理审核意见： 设计审核意见： 同意使用。 同意。 监理工程师： 审核日期： 年 设计负责人： 审核日期： 年 月 日 月 日 建设单位审定意见： □同意使用 □规格修改后再报 □ 重新选样 技术负责人： 年 月 日 本表由施工单位填报，经建设单位审定后，建设单位、监理单位、施工单位保存。

主要设备、原材料、构配件质量证明文件及复试报告汇总表（表式C3—2） 主要设备、原材料、构配件质量证明文件及 编 号 复试报告汇总表（表式C3—2） 工程名称 施工单位 材料（设备） 名称 规格型号 生产厂家 单位 数量 使用部位 出厂证明或 试验、检测 单编号 出厂或 试验日期 技术负责 填表人 人 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。

砌筑砂浆试块强度统计、评定记录（表式C6—2—8） 砌筑砂浆试块强度统计、评定记录 编号 （表式C6—2—8） 工程名称 施工单位 统 计 期 试块组数n 强度标准值 f2/MPa 平均值 f2，m/MPa 最小值 f2，min/MPa 0.75f2/MPa 每 组 强 度 值 / MPa 判定式 f2，m≥f2 f2，min≥0.75 f2 技术负责人 复核 计算 年 月 日 评定日期 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。砂浆配合比申请单（表式C5—2—16） 砂浆配合比申请单 （表式C5—2—16） 编 号 委托编号 工程名称 委托单位 砂浆种类 水泥品种及 强度等级 水泥进场日期 砂产地 试验委托人 强度等级 生产厂家 年 月 日 试验编号 试验编号 外加剂名称 年 月 日 砂浆配合比通知单 （表式C5—2—16） 要求使用日期 配合比编 号 试配编号 试验日期 配 合 比 年 月 日 年 月 日 掺合料名称 申请日期 强度等级 材料名称 项目 每m3用量/kg 重量比 水泥 砂 白灰膏 掺合料 外加剂 批注人 审核人 试验人 报告日期 年 月 日（章） 申请事由施工单位填写，通知单由试验室填写，本表由施工单位保存。

混凝土配合比申请单（表式C5—2—16） 混凝土配合比申请单 编 号 （表式C5—2—17） 委托编号 工程名称 委托单位 设计强度等级 其他技术要求 搅拌方法 水泥品种及 强度等级 砂产地及品 种 石产地及品 种 外加剂名称 申请强度等级 试验委托人 要求坍落度 机械 浇捣方法 水泥进场日期 振 捣 年 月 日 养护方法 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 标 养 掺合料名称 其他材料 申请日期 年 月 日 要求作用日期 年 月 日 联系电话 混凝土配合比通知单 （表式C5—2—17） 强度等级 材料名称 项目 每m3用量/kg 重量比 配合比编 号 试配编 号 水灰比 砂率 掺合料 水胶比 水泥 水 砂 石 外加剂 (1) (2) 说明：本配合比所使用材料均为干燥状态，使用单位应根据材料含水情况随时调整。 批准人 审核人 试验人 报告日期 年 月 日（章） 申请单位由施工单位填写，通知单由试验室填写，本表由施工单位保存。

混凝土开盘鉴定（表式C5—2—20）

混凝土开盘鉴定 （表式C5—2—20） 工程名称与部位 施工单位 (混凝土供应单位) 编 号 鉴定编号 搅拌设备 要求坍落度 试配单位 砂率 申请强度等级 配合比编号 水灰比 材料名称 每m3用量/kg 调整后每盘用量/kg % 水泥 砂 石 水 掺合料 外加剂 注：砂含水率： %；砂含石率 %；石含水率： % 混凝土拌合物 混凝土试块抗压强度 fcu，28/MPa 鉴 鉴定项目 坍落度 定 结 果 保水性 原材料与申请单 是否相符 相符 鉴定意见： 监理（建设）单位 混凝土试配单位 施工单位 （混凝土供应单位） 搅拌机（站）负责人 鉴定日期 年 月 日 本表由施工单位（或混凝土供应单位）填写保存。

混凝土养护测温记录（表式C5—2—22）

混凝土养护测温记录 （表式C5—2—22） 工程名称 施工单位 测温方法 测温时间 月 编号 工程部位 养护方法 大气 温度时 / 1 ℃ 测点温度/℃ 2 日 3 4 5 6 7 8 9 平均 温度10 / ℃ 测温点布置示意图： ·1 ·2 ·3 ·4 ·5 施工负责人 质检员 测温员 本表施工单位可参照填写并保存。

防水工程施工记录（表式C5—2—30）

防水工程施工记录 （表式C5—2—30） 工程名称 施工单位 施工部位 防水层完成 数量 防水材料 品种及产地 缓冲层品种 及产地 开始时间 天气情况 试验编号 试验编号 年 月 日 时 完成时间 编号 气温 年 月 日 时 防水 层接 缝检 查情 况、 防水 层施 工及 成品 保护 情况 施工负责人 备注 填表人 本表由施工单位填写并保存。

构件吊装施工记录（表式C5—2—27） 构件吊装施工记录 （表式C5—2—27） 编 号 工程名称 施工单位 吊装单位 构件名称 安装位置 吊装构件数 量 规格型号 吊装日期 年 月 日 吊装过程及质量情况简要记录： 发生的问题及处理结果： 施工负责人 记录人 本表由施工单位填写并保存。

分部工程质量评定表（表式C8—2） 工程部位（分部）质量评定表 （表式C8—2） 单位工程名称 施工单位 序号 分项(检查批)工程名称 中江县团结桥污水接入工程 编号 分部(子分部)名称 平均合格率/% 四川江丰水利水电工程有限公司 批次 质量情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检 查 监理： 意 见 项目技术负责人 业主： 检 验 结 果 合格 不合格 施工员 质量检验员 年 月 日 日 期 工序质量评定表 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 中江县团结桥污水接分项(部) 管道-平基、工程名称 入工程 工程名称 管座 编号 四川江丰水利水电工施工单位 桩 号 程有限公司 序检查项目 质量检验标准 号 1 槽底土无扰动、无超挖 2 槽底未受水浸泡 分项(检验批) 沟底混凝土垫层 工程名称 主要工程数 量 检验意见 3 4 5 槽底无软弱土和杂填土等 沟槽允许偏差符合下列规定 合实测点偏差值或实测值 允许偏差 量测序格 （规定值主控项目 点 合格率/% 111111± 号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 偏差值） 数 序一般项目 号 0-8 0 路0 床 mm 以800 下 - 填150方 0 深mm 度 > mm 150 0 mm 路 床 以下 挖 方 mm 主路95 次路93 支路90 主路93 次路90 21000m 支路87 每层一 主路87 组（三 次路87 点） 支路87 主路93 次路93 支路90 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（二） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 编号 分项(部) 路基石方 工程名称 分项(检验 批) 工程名称 施工单位 桩 号 主要工程数 量 检验意见 序号 检查项目 1 边坡 2 3 4 5 质量检验标准 上边坡必须稳定，严禁有松石、险石 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 序号 一般项目 高程 +50 -200 3/20 / 路基宽 路堑挖深+100 0 小3 路堑挖深+200 大3 -50 不小于设 填方 计 不陡于设 边坡 计 2/20 / 2/20 / 2/20 / 2/20 / 平均合格率/% 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（三） 交方班组 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 编号 工程名称 施工单位 分项(检验分项(部) 路基土方 批) 工程名称 工程名称 主要工程数 桩 号 量 序检查项目 质量检验标准 检验意见 号 1 表面 碾压后无翻浆、弹簧、起皮、波浪、积水等现象 2 碾压 碾压后，轮迹深度不大于5mm 3 4 5 允许偏差/ 合实测点偏差值或实测值 量测mm 序格 主控项目 （规定值点 合格率/% 111111号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 ± 0 1 2 3 4 5 频率 数 偏差值） 3/100 主路95 压实度0 （深0—3/100 —30） 次路93 0 序 一般项目 号 中线高程 ±20 1/20 平整度 1/20 路宽9内 20 路宽9— 2/20 15 3/20 路宽于15 宽度 +200 0 1/40 横坡 路宽9内 ±20且不 2/20 路宽9—大于± 4/20 0.3% 15 6/20 路宽于15 交方班组 施工负责人 接方班组 监理工程师 平均合格率/% 验收结论 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（四） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 序检查项目 号 1 顺直 2 3 4 5 分项(部) 路基路肩 工程名称 桩 号 质量检验标准 肩线必须直顺，表面必须平整，不得有阻水现象 编号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 检验意见 合实测点偏差值或实测值 允许偏差 量测序格 （规定值主控项目 合格率/% 111111点 ± 号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 偏差值） 数 压实度 不小于90 2/100 序一般项目 号 宽度 横坡 不小于设 计 ±1% 2/40 2/40 交方班组 接方班组 平均合格率/% 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（五） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 编号 分项(检验分项(部) 路基边坡、 批) 工程名称 沟 工程名称 主要工程数 桩 号 量 序检查项目 质量检验标准 检验意见 号 1 边坡 边坡必须平整、坚实、稳定，严禁贴坡 边沟上口线应整齐、直顺，沟底应平整，边沟应排水通2 边沟 畅 3 4 5 合实测点偏差值或实测值 允许偏差 量测序格 （规定值主控项目 点 合格率/% 111111± 号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 偏差值） 数 序一般项目 号 不陡于设 计 沟底高程 0 -30 不小于设 沟底宽 计 边坡坡度 2/20 2/20 2/20 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（六） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 分项(部) 沙砾石基层 工程名称 桩 号 编号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 序检查项目 质量检验标准 检验意见 号 1 表面 表面应平整、坚实，不得有浮石、粗细料集中等现象 2 碾压 碾压后，轮迹深度不大于5mm 3 4 5 合实测点偏差值或实测值 允许偏差 量测序格 （规定值主控项目 合格率/% 111111点 ± 号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 偏差值） 数 序一般项目 号 平整度 路宽9内 路宽9— 15 路宽大于 15 1/20 2/20 3/20 1/100 0 1/40 15 厚度 宽度 +20 -10% 不小于设 计 横坡 ±20且不 路宽9内 大于± 2/20 0.3% 4/20 路宽9—15 路宽于15 中线高程 ±20 不小于2.3 压实密度 吨 6/20 1/20 1/100 0 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

土壤（无机料）最大干密度与最佳含水量试验报告（表式C6—2—1） 土壤（无机料）最大干密度 与最佳含水量试验报告（表式C6—2—1） 工程名称 施工单位 取土单位 样品种类 取样日期 试验日期 年 月 日 年 月 日 编号 试验编号 委托编号 试验依据： 负责人 审核人 试验人 报告日期 年 月 日（章） 本表由施工单位填写并保存。

土壤压实度试验记录（环刀法）（表式C6—2—2） 土壤压实度试验记录（环刀法） （表式C6—2—2） 工程名称 施工单位 代表部位 取样桩号 取样位置 取样深度 土样种类 环刀+土质g 量 湿 环刀质量 g 密 土质量 g 度 环刀容积 cm3 湿密度 编号 试验日期 右侧机 动车道 年 月 日 g/cm3 盒 号 盒+湿土质g 量 盒+干土质g 量 干 水质量 g 密 盒质量 g 度 干土质量 g 含水量 干密度 最大干密度 压实度 % g/cm3 g/cm3 % 平均含水量 % 备 注 审 核 试 验 本表由试验单位填写，建设单位、施工单位保存。

工序（分项）质量评定表（七） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 分项(部) 石灰土类基工程名称 层 桩 号 编号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 序检查项目 质量检验标准 检验意见 号 1 灰土 摊铺层无明显粗细颗粒离析现象，最大土块不大于50， 压路机碾压后，轮迹深度不大于5mm，并无浮料、脱2 皮、松散现象 石灰、粉煤灰类混合料均匀、色泽调和，严禁有未消解 3 灰土 石灰颗粒 4 表面 碾压后无浮料、脱皮、松散现象 5 合实测点偏差值或实测值 允许偏差 量测序格 （规定值主控项目 点 合格率/% 111111± 号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 偏差值） 数 序一般项目 号 平整度 10 厚度 宽度 +20 -10% 1/20 1/100 0 1/40 1/20 不小于设计 中线高程 ±20 横坡 ±20且不路宽9内 大于±0.3% 路宽9— 2/20 4/20 15 路宽于15 压实度 95% 6/20 1/100 0 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（八） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 分项(部) 二灰混合基工程名称 层 桩 号 编号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 序检查项目 质量检验标准 检验意见 号 混合料均匀、色泽调和，严禁有未消解石灰颗粒，最大土块1 混合料 不大于50 2 摊铺层 摊铺层无明显粗细颗粒离析现象 3 表面 碾压后无浮料、脱皮、松散现象，轮迹深度不大于5mm 4 5 合实测点偏差值或实测值 允许偏差 量测序格 （规定值主控项目 点 合格率/% 111111± 号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 偏差值） 数 1/100 压实度 95% 0 序一般项目 号 平整度 10 厚度 ±10 宽度 不小于设1/20 1/50 1/40 计 中线高程 横坡 ±20 ±20且不大于± 0.3% 1/20 1/20 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（九） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 序检查项目 号 1 2 3 4 5 分项(部) 水泥稳定层 工程名称 桩 号 质量检验标准 编号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 检验意见 合实测点偏差值或实测值 允许偏差 量测序格 （规定值主控项目 点 合格率/% 111111± 号 点1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 偏差值） 数 序一般项目 号 平均合格率/% 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十） 交方班组 接方班组 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 编号 分项(部) 混凝土路面 工程名称 桩 号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 1 模板 模板支立牢固，不倾斜、漏浆 板面边角整齐，无大于0.3mm的裂缝，无石子外露和浮2 板面 浆、脱皮、印痕、积水等现象 伸缩缝垂直，缝内无杂物。伸缩缝全部贯通，传力杆与 3 伸缩缝 缝面垂直 4 切缝 切缝直线段线直，曲线段弯顺，无夹缝，灌缝无漏浆 5 水泥混凝土面层允许偏差符合下列规定 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 混凝土抗不低于规1/每台 折 定 班 混凝土抗不低于规 压 定 序号 一般项目 模板直顺 5 度 模板高程 ±5 厚度 +20 -5 平整度 5 相邻板高 3 差 宽度 -20 中线高程 ±20 横坡 路宽9内 ±20且不 路宽9—大于± 0.3% 15 路宽于15 纵缝直顺 10 横缝直顺 10 蜂窝麻面面 不大于2% 积 井框与路面 3 高 1/每台 班 1/50 1/20 2/每块 1/块 1/每缝 1/40 1/20 2/20 4/20 6/20 1/100 1/40 1/块每 侧 每座 平均合格率/% 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

压实度试验记录（灌砂法）（表式C6—3—2） 交方班组 压实度试验记录（灌砂法） （表式C6—3—2） 工程名称 施工单位 回填材料 灌砂前砂+容器质量/g 灌砂后砂+容器质量/g 灌砂筒下部锥体内砂质量/g 试坑灌入砂的质量/g (1) (2) (3) (4) 日期 桩号及 第一机动车 层次 层 道左侧 编 号 年 月 日 砂堆积密度/（gcm3） 试坑体积/cm3 试抗中挖出的湿料质量/g 试样湿密度/（gcm） 盒 号 含 水 盒+湿料质量/g 量 盒+干料质量/g W / 水质量/g % 干料质量/g 平均含水量/% 干质量密度/（gcm3） 最大干密度/（gcm3） 压实度/% 校核人 3(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) 盒质量/g 计算人 试验人 本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。

道路基层混合料抗压强度试验报告（表式C6—3—1） 道路基层混合料抗压强度试验报告 （表式C6—3—1） 编 号 试验编号 委托编号 混合料产 地 合格证号 工程名称 施工单位 混合料 种类、配比 取样位试件 置 编号 桩号 来样 日期 成型日期 年 月 日 龄期 试验日期 试验规格/ mm 受压面积/ 2mm 抗压强度/ Mpa 结论 批 准 人 审 核 人 试 验 人 报告日期 年 月 日（章） 本表由试验单位填写，建设单位、监理单位、施工单位保存。

工序（分项）质量评定表（十一） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 编号 附属构筑物 分项(检验分项(部) ——侧、缘批) 工程名称 石 工程名称 主要工程数 桩 号 量 序检查项目 质量检验标准 检验意见 号 侧石、缘石稳固，线直、弯顺、无折角，顶面平整无错1 安砌 牙，侧石勾缝严密 2 回填 侧石背后回填必须密实 3 侧石、缘石允许偏差应符合下列规定 4 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测合序（规定值主控项目 111111点 格 合格率/% ± 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 频率 点偏差值） 数 序一般项目 号 直顺度 10 3 ±3 ±10 1/100 相邻板高差 缝宽 侧石顶高程 1/20 1/20 1/20 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十二） 工序（分项）质量评定表 编号 （表式C8—3） 附属构筑物—分项(检验分项(部) 工程名称 — 批) 工程名称 预制人行道块 工程名称 主要工程数 施工单位 桩 号 量 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 1 铺砌 铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象 与其他连2 人行道块与其他构筑物应接顺，不得有积水现象 接 3 4 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 序号 一般项目 基层压实 度 路床压实 度 平整度 相邻板高 差 95% 90% 5 3 2/100 2/100 1/20 1/20 1/20 1/40 1/20 不大于± 0.3% 纵缝直顺 10 横缝直顺 10 横坡 井框与路面高差 3 1/每座 平均合格率/% 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十三） 交方班组 接方班组 工序（分项）质量评定表 编号 （表式C8—3） 附属构筑物—分项(检验分项(部) 工程名称 — 批) 工程名称 涵洞倒虹管 工程名称 主要工程数 施工单位 桩 号 量 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 砌体必须咬扣紧密，砂浆饱满密实，灰缝整齐，无空1 砌体 鼓，墙面平齐 2 混凝土 盖板、基底混凝土浇筑密实，座浆，安装稳固 3 流水道 4 5 必须畅通，不得阻水 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 序号 一般项目 轴线位移 50 底层标高 30 泄水断面 不小于设 尺寸 计 涵管长度 +100 -10 不大于 闭水试验 6.5.5 2/道 4/道 2/道 1/道 1/每段 平均合格率/% 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十四） 交方班组 接方班组 工序（分项）质量评定表 编号 （表式C8—3） 附属构筑物—分项(检验分项(部) 工程名称 — 批) 工程名称 收水井、支管 工程名称 主要工程数 施工单位 桩 号 量 序号 检查项目 质量检验标准 收水井内1 抹面必须平整，不得起壳裂缝 壁 检验意见 2 井框、篦 井框、井篦必须完整无损，安装平整 井内及支井内严禁有垃圾杂物，周围及支管回填必须满足路基要3 管 求 回填 4 支管 支管必须直准，不得有错口，管头应与井壁平齐 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 频率 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 偏差值） 序号 一般项目 井框井壁吻 10 合 井框高程 +10 -30 井位与路 20 边线吻合 井内尺寸 +20 0 1/座 1/座 1/座 1/座 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十五）

分项）质量评定表 编号 表式C8—3） 附属构筑物—分项(检验分项(部) — 批) 工程名称 护底坡、挡土工程名称 墙 桩 号 主要工程数 量 质量检验标准 检验意见 浆必须嵌填饱满、密实 匀，缝宽符合要求，勾缝不得空鼓脱落 层砂浆必须错缝，咬口必须紧密。干砌不得有松动、叠 塞现象 必须顺直、贯通 泄水孔、反滤层、防水设施等必须符合设计规定 偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 定值合格率/% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 值） 序一 值不号 般 设计 项定 目 0 2/20 0 0 2/20 2/20 2/20 2/20 ，且≤ 2/20 2/20 1/20 于设 平均合格率/% 接方班组 验收结论 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十六） 工序（分项）质量评定表 编号 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 中江县团结桥污水分项(部) 管道— 接入工程 工程名称 四川江丰水利水电 桩 号 工程有限公司 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 1 平基允许偏差符合下列规定 2 允许偏差符合下列规定 3 4 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 混凝土抗1组 压 符合规定 /100M 强度 序号 一般项目 分项(检验批) 工程名称 主要工程数 量 混凝土包管 垫层中线 不小于设每侧宽度 计 垫层高程 0 -15 平基中线 +10 0 每侧厚度 不小于设平基厚度 计 平基高程 0 -15 管座肩宽 +10 -5 管座肩高 ±20 蜂窝麻面 1% 面积 2/10M 1/10M 2/10M 1/10M 1/10M 2/10M 2/10M 1/两井 间侧 交方班组 施工负责人 接方班组 监理工程师 平均合格率/% 验收结论 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

路面平整度检查记录（表式C6—3—6）

路面平整度检查记录 （表式C6—3—6） 工程名称 施工单位 路面宽度 检查段桩 号及部位 编号 检查方法 路面厚度 检验日期 检验频率 实测值 平整度标准允差 序号 年 月 日 检验 平均值 结果 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

路面粗糙度检查记录（表式C6—3—7） 路面粗糙度检查记录 （表式C6—3—7） 工程名称 编号 施工单位 路面材质 设计要求 抗滑指标 序号 路面等级 摩擦系数 纹理深度 检验频率 检验设备 年 月 日 实侧值/mm 检验 结果 左 中 右 检验日期 检查桩号 布点位置 监理（建设）单位 施工单位 技术副恩 质检员 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

路面弯沉值检验记录（表式C6—3—8） 路面弯沉值检验记录 （表式C6—3—8） 工程名称 施工单位 路面宽度 编号 路面厚度 设计规定弯沉要 求 序号 检验日期 检验频率/ （点/20m） 年 月 日 检查段 桩号及部位 检验布点 桩号部位 检验 1 2 3 4 5 6 结果 实侧值（1/100mm） 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

见证记录（表式C3—4—26） 见证记录 （表式C3—4—26） 工程名称 施工单位 样品名称 取样地点 编号 样品规格/mm 取样部位 样品数量 取样日期 年 月 日 见证记录： 有见证取样和送检印 章 取样人签字 见证人签字 送样日期 年 月 日 本表由监理（建设）单位填写，建设单位、监理单位、试验单位、施工单位保存。

有见证试验汇总表（表式C3—4—27） 有见证试验汇总表 （表式C3—4—27） 工程名称 施工单位 建设单位 监理单位 见证试验室名 编 号 见证人 称 样品名称 样品规格 有见证试验组数 试验报告份数 备注 汇总日负责人 填表人 年 月 日 期 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

工序（分项）质量评定表（十七）

编号 分项）质量评定表 表式C8—3） 分项(部) 管道——沟槽 工程名称 桩 号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 检验意见 质量检验标准 土无扰动、无超挖 未受水浸泡 允许偏差符合下列规定 偏差 定值 量测点 合格 合格率/% 频率 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 实测点偏差值或实测值 值） 30 两井间 于规 两井间 两井间 于规 平均合格率/% 接方班组 验收结论 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十八）

分项质量评定表

工序（分项）质量评定表 编号 （表式C8—3） 分项(检验中江县团结桥污水分项(部) 工程名称 管道安装 批) 管道安装 接入工程 工程名称 工程名称 四川水利水电工程主要工程数 施工单位 桩 号 有限公司 量 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 管道垫稳，管底坡度无倒流水，缝宽均匀，管内无杂 1 物 2 安管允许偏差符合下列规定 3 4 5 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 允许偏差 序号 主控项目 （规定值合格率/% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 ± 偏差值） D≤1000mm ±10 管内底高D≥1000mm 2/两井 1 程 ±15 之间 倒虹吸管 ±30 两井 序号 一般项目 之间 2/两井 1 中线位移 之间 D≤1000mm 3 相淋管内 3/两井 2 底错口 D≥1000mm 之间 5 交方班组 接方班组 平均合格率/% 验收结论 验收日期 年 月 日 施工负责人 监理工程师 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（十九） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 中江县团结桥污水分项(部) 工程名称 管道接口 接入工程 工程名称 编号 四川江丰水利水电 施工单位 桩 号 工程有限公司 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 承插口、 接口应平直，环形间隙应均匀，灰口应整齐、密实、饱1 企口 满、不得有裂缝、空鼓等现象 2 抹带口 表面平整密实，不得有间断和裂缝、空鼓等现象 3 4 分项(检验批) 工程名称 主要工程数 量 橡胶圈接口 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 序号 一般项目 1 2 3 宽度 厚度 2/两井 间 2/两井 +5 0 间 +5 0 1/10m 承插口橡密封完好 胶圈 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（二十） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 中江县团结桥污水分项(部) 管道——检查工程名称 接入工程 工程名称 井 施工单位 编号 四川江丰水利水电 桩 号 工程有限公司 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 不得有通缝，砂浆饱满，灰缝平整，不得有空鼓裂缝等1 井壁 现象 井内留槽平顺，踏步安砌牢固，位置准确，不得有建筑 2 井内 垃圾等杂物 3 井盖 必须完整无损，安装平稳，位置正确 分项(检验批) 工程名称 主要工程数 量 检查井施工 4 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 序号 一般项目 长、宽± 20 井身尺寸 直径±20 非路面± 20 井盖高程 路面同道路一 致 ≤1000± 10 井底高程 >1000±15 每座2 每座2 每座1 每座1 每座1 每座1 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（二十一） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 工程名称 施工单位 编号 分项(部) 管道——闭水 工程名称 桩 号 分项(检验 批) 工程名称 主要工程数 量 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 1 内容 污水管道、雨污水河流管道、倒虹吸管，设计要求闭水 的其他排水管道，必须作闭水试验 2 3 4 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 1/每个 倒虹吸管 不大于 井段 1/每个 其他管道 井段 序号 一般项目 平均合格率/% 交方班组 接方班组 验收结论 施工负责人 监理工程师 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

工序（分项）质量评定表（二十二） 工序（分项）质量评定表 （表式C8—3） 中江县团结桥污水分项(部) 工程名称 管道——回填 接入工程 工程名称 编号 四川江丰水利水电 施工单位 桩 号 工程有限公司 序号 检查项目 质量检验标准 检验意见 1 管顶回填材在管顶500mm内，不得回填大于100mm的石块、砖块等 分项(检验批) 工程名称 主要工程数 量 管沟回填 料 杂物 槽内回填回填时填内应无积水，不得回填污泥、腐质土、冻土及2 土 有机物 3 压实度 轻型击实试验法%≥下表并符合设计规定 4 5 允许偏差 实测点偏差值或实测值 量测点 合格 （规定值序号 主控项目 合格率/% ± 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 频率 点数 偏差值） 序号 一般项目 1 胸腔部分 2 3 4 5 6 ≥90及设 计 管顶以上 ≥85及设 500mm 计 高级路面98 0-80次高级95 0 过渡式路面mm 90 管顶 高级路面95 以上 800- 次高级90 500mm 1500 过渡式路面当年 mm 90 修路 高级路面95 > 次高级90 1500 过渡式路面mm 85 当年不修 路 85 或农田 两井之 间每层 一组 （三 点） 交方班组 施工负责人 接方班组 监理工程师 平均合格率/% 验收结论 验收日期 年 月 日 注：本表根据《市政基础设施工程质量检验评定验收标准》（CJJ-90）制订。

管道通球试验记录（表式C6—4—6） 管道通球试验记录 （表式C6—4—6） 编 号 工程名称 施工单位 试验单位 试验日期 起止桩号 收球时间 年 月 日 管道公称直 径 发球时间 试验情况： 试验结论： 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

污水管道闭水试验记录（表式C6—4—6） 污水管道闭水试验记录 （表式C6—4—6） 工程名称 编 号 施工单位 起止井号 管道内径 试验日期 试验水头 允许漏水量 试验结果 号井段至 号井段，带 号井 接口型式 年 月 日 钢丝网水泥抹带 试验次数 管材种类 混凝土管 目测渗漏情况 鉴定意见 监理（建设）单位 施工单位 技术负责人 质检员 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。市政道路工程外观评分表 工程名称 检查项目 工程地点 外观要求 施工单位 存在问题 应得分 60 20 20 70 30 60 40 25 25 25 25 施工负责 人 实得分 加权 系数 评分 1、板面边角应平整；不得大于0.3mm裂缝，不得有石子外露、浮浆、脱皮、印痕、积水等现 水泥混凝 象 土面层 2、伸缩缝必须垂直，缝内无杂物，伸缩缝全 部贯通 3、切缝线直弯顺，无夹缝，无漏灌缝 0.4 1、侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角，顶面应平整无错牙，侧石勾缝严密，缘石 侧缘石 不得阻水 2、侧石背后填土必须密实 1、铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象 人行道 2、人行道面层应与其他构筑物接顺，不得有积水现象 1、路面与井接顺，无跳车现象 2、收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝 检查井与 收水井 3、井内无垃圾物，井圈及支管回填满足路面要求 4、框盖完整无损，安装平稳、位置正确 0.2 0.2 0.2 注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15，增加项目为0.10。

2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。

市政排水工程外观评分表 工程名 工程地点 称 填土认（分层压实，含水量、密度情况） 证 闭水认 证 检查项外观要求 目 1.管道平稳，直顺，无倒流水，缝宽均匀； 排管 2.接口平直止水装置准确，抹带密实，饱满，无裂缝，空鼓，不漏水； 3.构件质量符合要求。 1.接口密实平顺、不脱落。止水装置符合要求，内涨圈对中，不漏水； 顶管 2.线形直顺，坡度正确； 3.构件质量符合要求，无破损； 1.墙面平直，砂浆饱满，错缝砌筑，无通缝裂缝，坡度准确； 砖石渠 2.变形缝贯通、垂直、抹面无空鼓、裂缝，不漏水。 1.混凝土外光内实，墙、板面无裂缝，蜂麻、露筋。坡度正确； 混凝土渠 2.变形缝贯通、垂直预埋件准确； 3.渠底无垃圾、砂浆、杂物。 施工单 位 施工 负责人 认证单位 认证单位 存在问题 应得分 实得分 加权系数 50 30 20 50 30 20 50 50 60 20 20 评分 0.3 年 月 日 检验人：

工程名 工程地点 称 填土认（分层压实，含水量、密度情况） 证 闭水认 证 检查项外观要求 目 1、井壁垂直，抹面压光无空鼓，裂缝 市政排水工程外观评分表2 施工单 位 施工 负责人 认证单位 认证单位 存在问题 应得分 实得分 加权系数 70 10 20 50 50 60 40 评分 2、流槽平顺，无倒流水，踏步牢固，位置正确，检查井 无垃圾 3、井框、井盖完整无损，配套严密，安装平稳，位置正确。高度符合规定 1、分层填土，井边压实到位，填土到位，不带水回填 回填土 2、管道顶，井周围无下沉迹象 0.30 0.20 1、砌体质合格，错缝砌筑，灰缝饱满密实，无裂 护坡挡缝、空鼓、脱落 墙 2、沉降缝垂直、贯通，予埋件，泄水孔，反虑 层，防水设施正确 注：1、如无护坡挡墙加权系数为排管0.35检查井0.35，回填0.3。 2、某些项目是在施工过程中检查到的，应有足够数量。

3、根据存在问题多少和严重程度，参照外观要求和应得分，酌情扣分。

市政道路工程实测实量评定表 工程名称 认证项目 应检点 合格点 0.20 年 月 日 检验人：

合格组 认证单位 工程地点 施工单位 施工负责 人 实测频率 实测项允许偏差 序号 目 （㎜） 范围 点数 1 厚度 +20，-5 每工程 3 ﹤9 路 2 平整度 5 20m 9-15 宽 ﹥15 ﹤9 相邻板 路 3 3 20m 9-15 之差 宽 ﹥15 4 宽度 -20 20m 1 5 中线高 ±20 20m 1 ﹤9 ±10 路 6 横坡 且不大于20m 9-15 宽 ±0.5% ﹥15 100m缝7 10 1 长 8 10 40m缝长 1 9 3 每座 1 各实测点偏差值（㎜） 应检 合格 合格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 点数 点数 率% 3 1 2 3 1 2 3 2 4 6 年 月 日 检验人：

市政道路工程实测实量评定表 工程名称 序实测项目 工程地点 允许偏差 实测频率 施工单位 施工负责人 应检 合格 合格 各实测点偏差值（㎜） 号 1 直顺度 （㎜） 范围 点数 10 3 ±3 ±10 5 3 ±0.3% 10 10 100m 20 20 20 20 20 20 40 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 点数 点数 率% 2 侧 相邻块高差 缘 3 石 缝宽 4 5 6 7 人 行 8 道 9 10 侧石顶高差 平整度 相邻块高差 横坡 绷缝直顺 横缝直顺 井框与路面 5 每座 1 差 注：如有其它附属工程可依据行标增加实测项目 年 月 日 检查人：

市政排水工程实测实量评分表 工程地 工程名称 施工单位 施工负责人 点 合格认证项目 应测点 合格点 认证单位 认证项目 应检点 合格点 合格率 认证单位 率 填土 管内底高程 胸腔 压实度 顶管中线位移 路槽0-800mm 排管中线位移 路槽800-1500mm 序号 1 排 管 2 排 管 3 顶 管 4 检 查 井 允许偏差实测频率 （mm） 范围 点数 1 2 3 △ D≤1000mm ±10 2 管内 D＞1000mm ±15 2 底高 例虹管 ±30 3 程式 3 3 邻管 D≤1000mm 错口 D＞1000mm 5 3 实测项目 管内 D＜1500mm +30，-40 底高 D＞1500mm +40，-50 程 长宽 ±20 井身 尺寸 直径 ±20 2 2 2 2 路槽＞1500mm 各实测点偏差值（mm） 应检合格合格 点数 率% 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 点数 非路面 ±20 1 5 井盖 高 D≤1000mm ±10 1 程 井底 D＞1000mm ±15 1 注：D为管径，当D＜700mm时邻管错口不检查。沟渠实测实量表可依据行标按此表替代。

市政排水工程实测实量评分表2 工程名称 主要工作量（万元） 施工单位 开竣工日期 序号 1 2 检查重点 检 查 情 况 1．道路各层密度（压实度）试验。2．回填土压实度。3．混主体结构技术质量 凝土强度。4．预应力张拉。5．桩基质量要求齐全（含动载 试验资料 试验，无坡损试验。）6．沥青混凝土含油量试验。 原材料试验，各种预1．水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青制件 等原材料试验资料。2．计量设备校核资料。3．各种预制 质量资料，合格证明 件合格证书及试验资料。4．主要外购件合格证。 检查内容 标准分 22 实得分 22 3 4 5 6 7 8 9 工程总体质量综合 污水管道闭水试验，污水厂水满试验。2．道路弯沉试验。 试验资料 3．桥梁动、静载试验等。4．热力管道压力试验。 隐藏工程验收单。 凡下道工序复盖部分的重要项目都需要稳验手续。 工程质量评定单 质量事故处理 分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。 12 12 12 报告、处理、结案及时，有市政质监站认可。 有质量目标、措施，落实情况、环保，文明施工、安全，施工组织设计，技术节约及专项方案设计，审批完备，设计交底，施工交底齐交底。 备。配比通知单，施工记录。 洽商、记要、变更齐全，有编号，手续完备，竣工图清晰洽商记录竣工图 完整，与实际相符。 测量复核记录 控制点、基准线、水准点，复核记录，有放必复。 －(0-6) 6 10 4 10 合 计 100 一、扣分原则：1、第一项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“△”项目不合格，或漏检点数达到全部应检点数的1%扣3分，直到扣完，此项得分率不足70%（15.4分）资料评分定为不合格。 2、第二项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程序扣0.5-2分，合格证、质保单试验报告，原件可以复印，必须红、蓝印章方为有效（图章复印无效）。 3、每3-9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。 二、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格。 年 月 日 检查人：