发展对象姓名 性别 出生年月日 工作单位及职务 文化程度 首次写申请书 时 间 培养联系人 公示联系人 群 众 反 映 的 情 况 列为入党积极分子时间 列为发展对象时间 公 示 时 间 （年、月、日） 公示联系人（签名） 党 组 织 调 查 结 果 调查人： 年 月 日 党 支 部 意 见
党支部书记（签名） 年 月 日
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