档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
——职业卫生档案五
用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱：
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目 录
1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
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表5-1 职业健康检查结果汇总表
体检 检查日期 检查机构 种类 人数 人数 应检 实检 未见异常 检查结果（人数） 复查 疑似 其他疾禁忌症 患 备注
3
表5-2 职业健康检查异常结果登记表
车间：
体检类别： 体检日期： 序号 姓名
年 月 日 ---- 年 月 日 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实 情况 性别 编制：
审核（签名）：
编制日期： 年 月 日
4
表5-3 职业病患者一览表
性 别 出生日期（年月日） 接害 车间、工龄 岗位 职业诊断诊断日期 （年月日） 处理情况 序号 姓名 病名 机构
编制： 审核（签名）：
编制日期： 年 月 日
5
表5-4 疑似职业病患者一览表
姓名 性年别 龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 体检体检处理机构 日期 情况
编制：
审核（签名）：
编制日期： 年 月 日
6
疑似职业病报告
安全生产监督管理局：
我单位于_____年___月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 进行了职业健康检查（职业健康检查机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人 人，现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：疑似职业病人名单及处理情况
单位盖章 年 月 日
7
职业病报告
安全生产监督管理局：
我单位于_____年___月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 进行了职业病诊断（诊断机构有相应资质），经职业病诊断机构诊断后确诊职业病 人，现上报（见名单）。
对发现的职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：职业病人名单及处理情况
单位盖章 年 月 日
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表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 法定代表人 联系电话 事故报告人 基本情况: 1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ; 3．发病情况：接触人数 发病人数 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称： 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见： 1．报告时间： 年 月 日 时 事件报告 情况 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
9
表5-6 职业健康监护档案汇总表
人员调离情况 部门/ 档案编号 车间 姓名 性别 建档时间 是否提供劳动者 备注 调离时间 档案复印签字 件
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档案编号：
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